كلمة السيد الأستاذ  الدكتور / رئيس الجامعة

تهنئة قلبية بمناسبة الإنتهاء من كتيب اصابات العمل احكام وتطبيقات وفقا لقانون التأمين الاجتماعى متمنيا للجميع الإستفادة الوافية من الكتيب بما يحتويه من مبادئ وإجراءات ثبوت الاصابة والحقوق التأمينية الناتجة عنها وإيمانا بأهمية معرفة المؤمن عليهم بحقوقهم وواجباتهم من الناحية التأمينية فى حياتهم الوظيفية وذلك من أجل تيسير حصولهم على الخدمة التأمينية

ويحتوى الكتيب عرضا وافيا للأحكام والقوانين والنماذج والكتب الدورية والمنشورات الصادرة من الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى المتعلقة باصابات العمل وكذلك يحتوى على أمثلة تطبيقية توضح للمؤمن عليهم معرفة الحقوق التأمينية الناتجة عن مختلف حالات اصابة العمل

وأود أن أتقدم بالشكر لكل من شارك فى إعداد هذا الكتيب متمنيا لهم دوام التوفيق فى حياتهم الوظيفية

 أ .د / عباس محمد محمد منصور

رئيس الجامعة

كلمة السيدة الأستاذة / مدير عام شئون العاملين

بناء على توجيهات السيد الأستاذ الدكتور / رئيس الجامعة بضرورة إطلاع السادة العاملين بالجامعة بمختلف مستوياتهم على كل ما يخص حياتهم الوظيفية لمعرفة حقوقهم وواجباتهم ..

وحرصا منا على تنفيذ ذلك فقد تم إصدار كتيب " إصابات العمل أحكام وتطبيقات " متضمنا شرح وافى للأحكام والمبادئ التى ينص عليها قانون التأمين الاجتماعى فى حالات إصابة العمل وكذلك أمثلة تطبيقية وحالات عملية توضح  المستحقات المالية للمؤمن عليهم الذين تقع لهم إصابات عمل وقد حرصنا أن يكون الكتيب مشتملا على الكتب الدورية الصادرة من الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى وكذلك النماذج التى يتم العمل بها فى هذا المجال .

والهدف من إصدار هذا الكتيب ليس لمعرفة قطاع شئون العاملين بالإجراءات التى تتم فى حالات إصابة العمل وإنما الغرض منه أن يعرف العاملين بالجامعة على مختلف مستوياتهم الأحكام والمبادئ التى تحكم حالات وقوع إصابات العمل بمختلف أنوعها .

وأتمنى من الله سبحانه وتعالى أن يقينا وإياكم شر الإصابات وأن يكون هذا الكتيب دليلا وافيا ينتفع به .

والله ولى التوفيق

عزة محمد محمود أبوالحمد

 مدير عام شئون العاملين

 بجامعة جنوب الوادى

مقدمة

نظرا لما يمثله تأمين إصابة العمل من أهمية فى الحياة الوظيفية للمؤمن عليهم.

لذلــك فقد شرعت فى إعداد هذا الكتيب ليكون دليلا للزملاء بالجامعة ليتم الاسترشاد به لمعرفة الإجراءات التى تتم فى حالة وقوع إصابات العمل وكذلك الحقوق المالية المترتبة عليها .

وقد حرصت أن يكون الكتيب شاملا أمثلة تطبيقية على الحالات المختلفة لإصابات العمل وكذلك الكتب الدورية والمنشورات الصادرة من الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى فى هذا الشأن

وقد اختتمت الكتيب بالنماذج التى يتم العمل بها فى حالات إصابة العمل المختلفة .

والله ولى التوفيق ...

أ. خالد محمد مغربي

الفهــــــــــــرس

تأمين إصابة العمل

وفقا لأحكام قانون التأمين الاجتماعي

 الفئات المنتفعة بأحكام تأمين إصابات العمل :

تسرى أحكام إصابات العمل على الفئات التالية : -

·   العاملون المدنيون بالجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام بما فى ذلك العمالة المؤقتة والعرضية والموسمية

·       المكلفون بالخدمة العامة

·       الملتحقون بعمل بعد سن الستين ولا يسرى فى شأنهم أحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة

تعريف اصابة العمل :

يقصد بإصابة العمل ما يلى :

1 –  الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم  ( 1 ) المرفق بقانون التأمين الاجتماعى.

2 -  الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل متى توافرت الشروط الآتية : -

§       أن تكون سن المصاب أقل من ستين سنة .

§   أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجا عن بذل مجهود إضافي يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلي أو فى غيره .

§   أن يكون المجهود الإضافي ناتجا عن عن تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز هذا العمل ، أو تكليفه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلي .

§       أن يكون هناك ارتباط مباشر بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية

§        أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية .

§        أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة .

§        أن ينتج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية :

    أ- نزيف المخ أو انسداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة

   ب - الانسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة .

·       ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية سابقة

3- الإصابة نتيجة حادث يقع أثناء العمل أو بسببه .

4- الإصابة نتيجة حادث يقع أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه دون توقف أو إنحراف عن الطريق الطبيعي .

إجراءات الإبلاغ عن الإصابة :

·   يلتزم المؤمن عليه أو المشرف على العمل بإبلاغ صاحب العمل أو مندوبه فورا بأى حادث يقع فى مكان العمل يكون سببا فى إصابته مبينا الظروف التى وقع فيها .

·   يلتزم المؤمن عليه بإبلاغ جهة الشرطة المختصة بإصابة العمل الناتجة عن حوادث الطريق عندما تسمح حالته بذلك لتحرير مذكرة أو محضر بالحادث ويخطر صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه للقيام بالالتزامات المقررة عليه

وفى جميع الأحوال يتعين أن يتضمن محضر تحقيق الإصابة البيانات التالية :

1.    ظروف الحادث بالتفصيل

2.    أقوال الشهود إن وجودا .

3.    بيان ما إذا كان الحادث عمدا أو نتيجة سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب .

4.    أقوال صاحب العمل أو مندوبه خاصة إذا وقع الحادث داخل دائرة العمل .

5.    أقوال المصاب إذا سمحت حالته .

·   يلتزم المؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البلاد أو الموفد فى مهمة عمل رسمية خارج البلاد أو المستحقين عنه عند حدوث الإصابة إخطار الصندوق المختص على النموذج رقم   ( 64 ) مرفقا به المستندات المبينة به .

ويلتزم صاحب العمل بالإجراءات الآتية : -

·   يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ويكون البلاغ مشتملا على اسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه .. ويكتفى بمحضر تحقيق إداري يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل

·   إخطار الصندوق المختص عن كل حالة إصابة تقع بين عماله فور وقوعها وذلك على النموذج رقم ( 61 ) المرفق وعليه أن يوافى الصندوق بمستندات هذه الإصابة المبينة بالنموذج المشار إليه فور توافرها . وفى حالة امتناع صاحب العمل عن الإخطار عن الإصابة يجوز للمصاب أو من ينيبه أن يخطر الصندوق المختص بالإصابة وتاريخ المذكرة أو محضر الشرطة عن الحادث وعلى الصندوق إتخاذ الإجراءات اللازمة .

·   نقل المصاب إلى مكان العلاج الذى تحدده الهيئة العامة للتأمين الصحى ويسلم للمصاب عند نقله أو لمرافقه صورة الإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة .

·   إخطار الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل فور حدوثها على النموذج رقم ( 67 ) المرفق وتقدر الهيئة العامة للتأمين الصحي نسبة العجز المتخلفة عن الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل وفقا للجدول رقم ( 3 ) المرفق .

إجراءات إثبات إصابة العمل :

يلتزم الصندوق المختص ببحث مدى إعتبار الحالة إصابة عمل من عدمه والإنتهاء إلى قرار فى هذا الشأن خلال شهر من تاريخ ورود إخطار الإصابة مستوفيا المستندات المبينة به .

كما ينشأ بالصندوق المختص لجنة تختص بالبت فى مدى إعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل ويصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص ويكون من بين أعضائها طبيبين من الهيئة العامة للتأمين الصحي تختارهما الهيئة ويحدد القرار قواعد وإجراءات عمل اللجنة .

ويكون للجنة طلب أى مستندات ترى أنها لازمة لبحث الحالة كما يكون لها الاستعانة بمن تراه من التخصصات الطبية المختلفة لإبداء الرأي .

وتعقد اللجنة جلساتها بمقر الإدارة المركزية للجان الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحي مرة أسبوعيا لمناظرة الحالات .

يجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار الذى تصدره اللجنة المشار إليها فى المادة السابقة خلال ثلاثين يوما من تاريخ الإخطار به .تنشأ بالمركز الرئيسى للصندوق لجنة لفحص هذه التظلمات يصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص على ان يكون من بين أعضائها طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى ويحدد هذا القرار إجراءات ومواعيد إنعقاد اللجنة والفصل فى التظلمات والإخطار بها .

يجوز لصاحب الشأن التظلم من قرار اللجنة المشار إليها فى الفقرة السابقة أمام لجنة يصدر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى على أن يكون من بين أعضائها ممثلا من الهيئة العامة للتأمين الصحى وذلك خلال ثلاثين يوما من تاريخ إخطاره بالقرار المتظلم منه .

إجراءات العلاج والرعاية الطبية : -

تختص الهيئة العامة للتأمين الصحى بعلاج المصاب ورعايته طبيا ويجوز لها التصريح لصاحب العمل بذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر فى هذا الشأن .

ويكون علاج المصاب وفقا لأحكام الفقرة السابقة فى جهات العلاج التى تحددها له الهيئة العامة للتأمين الصحى .

وفى جميع الأحوال تتولى الجهة المختصة بالعلاج مباشرة علاج المصاب ورعايته طبيا إلى أن يشفى أو يثبت عجزه .

ويجوز للمصاب العلاج فى درجة أعلى من الدرجة التأمينية على أن يتحمل فروق التكاليف أو يتحملها صاحب العمل إذا وجد إتفاق بذلك .

فى حالة تعذر نقل المصاب للعلاج بالجهة المختصة به تلتزم تلك الجهة برد ما تكفله من نفقات علاجه بما لايزيد على فئات العلاج المعمول بها لديها وعلى أن ترد نفقات العلاج بالكامل إذا قرر طبيبها أن حالة المصاب لا تسمح بنقله للعلاج بمستشفياتها وأن هذه النفقات ضرورية للعلاج .

يقصد بالعلاج والرعاية الطبية ما يلى :

1.    الخدمات الطبية التى يؤديها الممارس العام .

2.    الخدمات الطبية على مستوى الأخصائيين بما فى ذلك أخصائي الأسنان

3.    الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء .

4.    العلاج والإقامة بالمستشفى أو المركز التخصصى .

5.    العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى حسب ما يلزم

6.    الفحص بالأشعة والبحوث المعملية اللازمة وغيرها من الفحوص الطبية وما فى حكمها .

7.    صرف الأدوية اللازمة فى جميع الحالات المشار إليها فيما تقدم .

8.  توفير الخدمات التأهيلية وتقديم الأطراف والأجهزة الصناعية والتعويضية وذلك طبقا للشروط والأوضاع التى يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر فى هذا الشأن .

ولا يحول إنتهاء خدمة المصاب لأي سبب دون إستمرار علاجه من إصابته .

وإذا انتهت مدة الإعارة أو الإنتداب أو الإجازة للعمل بالخارج وكان المصاب لا يزال فى حاجة إلى علاج فعلى صاحب العمل أن يحيله إلى جهة العلاج المحددة لاستكمال علاجه .

تلتزم جهة العلاج بإخطار المصاب بانتهاء العلاج وبما يكون قد تخلف لديه من عجز ونسبته وللمصاب أن يطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج وفقا لأحكام التحكيم الطبى .

كما تلتزم جهة العلاج بالإخطار المشار إليه فى الفقرة السابقة بالنسبة لكل من صاحب العمل والصندوق المختص مع بيان أيام التخلف إن وجدت وذلك وفقا للشروط والأوضاع التى يتضمنها قرار وزير الصحة الصادر فى هذا الشأن .

قواعد وإجراءات صرف تعويض الأجر ومصاريف الانتقال :

يلتزم صاحب بمصاريف نقل المصاب لأول مرة من مكان وقوع الإصابة إلى جهة العلاج التى تعينها له الهيئة العامة للتأمين الصحى .

تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر ومصاريف إنتقال المصاب من محل الإقامة إلى مكان العلاج وبالعكس وفقا للقواعد الآتية :-

1.  يستحق المصاب مصاريف الإنتقال بالوسائل الخاصة من محل الإقامة إلى مكان العلاج وبالعكس داخل أو خارج البلد الذى يقيم فيه إذا قرر الطبيب المعالج على بطاقة التردد للعلاج أو فى الإخطار بإنتهاء العلاج أن حالة المصاب لا تسمح بإستعمال وسائل الإنتقال العامة .

2.  يستحق المصاب مصاريف الإنتقال بالوسائل العامة من محل الإقامة إلى مكان العلاج وبالعكس إذا لم يقرر الطبيب المعالج أن حالة المصاب تتطلب إستعمال وسيلة إنتقال خاصة وكان مكان العلاج يقع خارج البلد الذى يقيم فيه المصاب إما إذا كان يقع داخله فلا يستحق مصاريف إنتقال .

إذا كان مكان العلاج يقع خارج البلد الذى يقيم فيه المصاب وكانت حالته تستدعى التردد عليه دون العلاج الداخلى فإنه يحق للمصاب وفقا لما تقرره جهة العلاج أن يصرف نفقات إقامة وفقا لفئات بدل السفر للعاملين بالحكومة وعلى أساس أجر إشتراكه بدلا من مصاريف الإنتقال وذلك وفقا لما يلى : _

1.    تصرف إليه مصاريف الإنتقال بالدرجة الثانية للذهاب إلى مكان العلاج والعودة منه بعد إنتهاء العلاج .

2.    يصرف إليه نفقات الإقامة المشار إليها عن الليالى التى قضاها فى البلد الذى يقع فيه مكان العلاج .

فى حالة علاج المصاب خارج الجمهورية وفقا للقواعد المقررة يكون السفر بالطائرة بالدرجة السياحية وتكون نفقات الإقامة خارج دور العلاج فى حدود ما تقرره لائحة بدل السفر الحكومية وفقا لفئات أجر الإشتراك بالنسبة للمصاب .

تتحمل الجهة الملتزمة بتعويض الأجر بمصاريف الإنتقال والإقامة الخاصة بالمرافق وفقا للأحكام المقررة بالنسبة للمصاب إذا ما قررت الجهة الطبية أن حالة المصاب تستدعى وجود مرافق سواء كان العلاج بالداخل أو بالخارج .

تسرى القواعد المنصوص عليه فى الفقرات السابقة فى الحالات الآتية عند إنتقال المصاب :

1.  إلى مكان إجراء الفحوص الطبية أو المعملية لإعداد وتركيب جهاز التعويض اللازم وكذلك إنتقاله للتأهيل على إستعمال الجهاز.

2.    إلى جهة العلاج لتقدير درجة العجز المستديم المتخلف عن الإصابة .

3.    لإعادة الفحص الطبى وفقا لأحكام المادة ( 58 ) من قانون التأمين الاجتماعى .

إذا انتهت خدمة المصاب لأى سبب قبل إنتهاء علاجه تلتزم الجهة التى تقوم بصرف تعويض الأجر بالإستمرار فى صرف نفقات الإنتقال المستحقة للمصاب .

وإذا أصيب المؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البلاد فلا يستحق نفقات الإنتقال طوال مدة إعارته أو إنتدابه بالخارج .

فى حالة وفاة المصاب تلتزم الجهة التى تقوم بصرف تعويض الأجر بنفقات تجهيز الجثمان ونقله من مكان العلاج داخل أو خارج البلاد إلى محل إقامته وتؤدى هذه النفقات لمن يصرف إليهم مصاريف الجنازة .

إذا حالت الإصابة بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تؤدى الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة تخلفه عن عمله بسببها تعويضا يعادل أجره المسدد عنه الإشتراك ويصرف هذا التعويض للمصاب فى مواعيد صرف الأجور بالنسبة لمن يتقاضون أجورهم بالشهر وأسبوعيا بالنسبة لغيرهم ويقدر التعويض اليومى على أساس الأجر الشهرى المسدد عنه الإشتراك مقسوما على ثلاثين ويسرى ذلك على كل حالة إنتكاس أو مضاعفة تنشأ عن الإصابة

وفى جميع الأحوال يتحمل صاحب العمل أجر يوم الإصابة أيا كان وقت وقوعها .

يستحق المؤمن عليه تعويض الأجر إعتبارا من اليوم التالى لتاريخ وقوع الإصابة بشرط تقدمه إلى جهة العلاج المختصة اعتباراً من هذا التاريخ فإذا تأخر عن تقديم نفسه لجهة العلاج جاز صرف تعويض الأجر عن الأيام التى عولج فيها لدى جهة أخرى إذا ما أعتمدت الهيئة العامة للتأمين الصحى الشهادات الطبية ومدة العلاج فى تلك الجهة .

ويستمر صرف هذا التعويض طوال مدة عجز المصاب عن تأدية العمل بسبب الإصابة وحتى ثبوت  عجزه المستديم أو وقوع وفاته أو بلوغه سن التقاعد المنصوص عليه بنظام التوظف المعامل به.

ويتم صرف التعويض فى جميع حالات إصابة العمل دون حاجة لورود نتيجة تحقيق الشرطة بإستثناء حالات الإصابة الناتجة عن حوادث الطريق فيشترط لصرف التعويض ورود نتيجة هذا التحقيق .

ويعتمد فى صرف التعويض على الإخطار عن وقوع الإصابة والتقرير الطبى الأولى عن حالة المصاب وبطاقة التردد التى يؤشر بما يفيد استلام المؤمن عليه لتعويض الأجر .

ويصرف تعويض الأجر للمصاب فإذا تعذر عليه الإنتقال يتم الصرف لمن يوكله بموجب توكيل مصدق عليه إداريا كما يجوز أن ينتقل إليه مندوب الصرف لتسليمه هذا التعويض .

وإذا انتهت خدمة المصاب لأى سبب قبل إنتهاء علاجه تستمر الجهة الملتزمة بالصرف فى صرف هذا التعويض حتى ثبوت  عجزه المستديم أو وقوع وفاته أو بلوغه سن التقاعد المنصوص عليه بنظام التوظف المعامل به.

وعند ورود الإخطار بإنتهاء العلاج من جهة العلاج يتم مراجعة ما ورد به على مدد إنقطاع العامل عن العمل وما تم صرفه من تعويض وذلك للتأكد من صحة التعويض المنصرف .

إذا ثبت من التحقيق الذى يجرى بمعرفة الجهة المختصة أن الإصابة ليست إصابة عمل أو أن المصاب تعمد إصابة نفسه أو أن الإصابة حدثت بسبب سوء سلوك فاحش ومقصود من جانبه ولم ينشأ عن الاصابة وفاة المؤمن عليه او تخلف عجز مستديم تزيد نسبته عن 25 % من العجز الكامل فللجهة المختصة بصرف تعويض الأجر أن تعتبر فترة إنقطاع المؤمن عليه بسبب الإصابة إجازة مرضية ويتحمل العامل فى هذه الحالة بالفرق بين تعويض الأجر الذى أدى إليه بسبب الاصابة والأجر أو تعويض الأجر المستحق له نظير الإجازة المرضية ويعتبر دينا عليه يخصم من اجره أو مستحقاته لدى الصندوق المختص فى الحدود المقررة قانونا إذا كان الصندوق هو الذى قام بصرف تعويض الأجر .

إذا كان المصاب معارا أو منتدبا خارج الجمهورية أو موفدا فى مهمة عمل رسمية خارج البلاد وإنتهت أو إنهيت مدة الإعارة أو الإنتداب وكان لا يزال عاجزا عن تأدية عمله بسبب الإصابة إلتزمت الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر بأداء هذا التعويض على أساس اجر الإشتراك لدى جهة العمل الأصلية إعتبارا من تاريخ عودته وذلك بعد التحقق من الشروط اللازمة لإعتبار حالته اصابة عمل .

يكون للمصاب الذى تخلف لديه عجز جزئى مستديم الحق فى أن يحصل بدلا من المعاش المستحق له عن هذا العجز على تعويض الأجر المقرر فى الحالتين الآتيتين : -

1.    خلال فترة التأهيل الطبى

2.    فى حالى الانتكاس أو المضاعفة التى تنشأ عن الإصابة

ويقدر تعويض الأجر فى هاتين الحالتين على أساس الأجر المسدد عنه الإشتراك عند إستحقاق صرف هذا التعويض .

التحكيم الطبى : -

يكون للمؤمن عليه الحق فى التقدم بطلب إعادة النظر فى قرار جهة العلاج فى المواعيد الآتية

1- خلال أسبوع من أى من التواريخ الآتية : -

·       تاريخ إخطاره بانتهاء العلاج .

·       تاريخ إخطاره بالعودة إلى العمل

·       تاريخ إخطاره بعدم إصابته بمرض مهنى

2- خلال شهر من أى من التواريخ الآتية : -

·       تاريخ إخطاره بعدم ثبوت العجز

·        تاريخ إخطاره بتقدير نسبة العجز

تشكيل لجنة التحكيم الطبى :

تشكل لجنة التحكيم الطبى المنصوص عليها فى المادة ( 62 ) من قانون التأمين الاجتماعى على الوجه التالى : -

1- طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة الواقع فى دائرة إختصاصها مكان العمل (مقررا)

2- طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى .

3- طبيب إخصائى يختاره مدير مديرية الشئون الصحية بالمحافظة تبعا لحالة المؤمن عليه طالب التحكيم وذلك بناء على طلب المقرر .

إجراءات طلب التحكيم الطبى :

يحرر طلب التحكيم الذى الذى يقدمه المؤمن عليه على النموذج الذى يعد لهذا الغرض ويسلم هذا الطلب مرفقا به الشهادات الطبية المؤيدة له بإيصال إلى الصندوق المختص التابع له المؤمن عليه

ويجوز أن يرسل طلب التحكيم بكتاب موصى عليه بعلم الوصول .

ويؤدى المؤمن عليه رسم تحكيم مقداره ( جنيه واحد ) إلى خزينة الصندوق المختص .

وفى حالة إرسال طلب التحكيم بالبريد يؤدى هذا الرسم بحوالة بريدية لحساب الجهة المذكورة

يسقط حق المؤمن عليه فى التحكيم الطبى فى الحالتين الآتيتين :

1- إذا لم يتقدم بطلب التحكيم فى المواعيد المشار إليها سابقا .

2- إذا لم يقم بأداء رسم التحكيم

ويمتنع على لجنة التحكيم أن تنظر فى طلب التحكيم فى هاتين الحالتين .

على الصندوق المختص أن يرسل جميع المستندات الخاصة بالنزاع إلى مقرر لجنة التحكيم المختصة خلال عشرة أيام على الأكثر من تاريخ تقديم طلب التحكيم .

وعلى مقرر لجنة التحكيم الطبى أن يحدد موعد إنعقاد اللجنة خلال أسبوعين على الأكثر من تاريخ ورود الأوراق إليه وأن بخطر كلا من عضوى اللجنة والمؤمن عليه بذلك الموعد بكتاب موصى عليه قبل إنعقاد اللجنة بأسبوع ويتم هذا الإخطار برقيا عند الضرورة .

وتعقد اللجنة بمقر مكتب طبيب الصحة المهنية بمديرية القوى العاملة المختصة أو فى مكان وجود المؤمن عليه إذا ثبت بشهادة طبية عدم قدرته على الإنتقال إلى مقر اللجنة .

وإذا كان مكان وجود العامل واقعا فى دائرة إختصاص لجنة تحكيم أخرى فعلى مقرر اللجنة إحالة أوراق النزاع إلى مقرر اللجنة المشار إليها .

ويجوز لطرفى النزاع تقديم أية بيانات أو مستندات أو شهادات طبية إلى لجنة التحكيم الطبى حتى اليوم السابق على موعد إنعقادها .

على لجنة التحكيم الطبى أن تراعى حالة المؤمن عليه وقت صدور قرار جهة العلاج المطعون فيه ويجب أن يكون قرار اللجنة مسببا ومتضمنا الآراء التى أبديت فى شأن النزاع .

على مقرر لجنة التحكيم الطبى إخطار الصندوق المختص بالقرار الذى إتخذته اللجنة خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ صدوره

وعلى الصندوق إخطار المؤمن عليه بقرار اللجنة بكتاب موصى عليه بعلم الوصول خلال ثلاثة أيام على الأكثر من تاريخ وصول الإخطار إليها وعليها تنفيذ ما ترتب عليها من إلتزامات .

وتقوم الهيئة العامة للتأمين الصحى إذا صدر قرار لجنة التحكيم فى صالح المؤمن عليه بصرف مبلغ ثلاثين جنيها لكل من الطبيبين المشار إليهم بالبندين ( 1 ) و ( 2 ) من قرار تشكيل اللجنة .

ويلتزم الصندوق المختص إذا صدر قرار اللجنة فى غير صالح المؤمن عليه بصرف المبلغ المشار إليه لكل طبيب من الأطباء أعضاء اللجنة .

إجراءات إثبات العجز :

يقصد بكل من العجز الكامل المستديم والعجز الجزئى المستديم ما يلى :

العجز الكامل المستديم :

كل عجز من شأنه ان يحول كلية وبصفة مستديمة بين المؤمن عليه وبين مزاولته مهنته الأصلية أو أية مهنة أو نشاط يتكسب منه ويعتبر فى حكم ذلك حالات الأمراض العقلية وكذلك الأمراض المزمنة والمستعصية .

العجز الجزئى المستديم :

كل عجز بخلاف حالات العجز الكامل من شأنه أن يحول وبصفة مستديمة بين المؤمن عليه وبين عمله الأصلى .

تثبت حالات العجـز المشـار إليها بشهـادة من الهيئـة العامـة للتأميـن الصحـى على النمـوذج رقم ( 103 )

وتختص مناطق ومكاتب التأمين الاجتماعى دون غيرها بإحالة المؤمن عليه إلى الهيئة المشار إليها وذلك على النموذج رقم ( 103 مكرر )

ويراعى بالنسبة للمؤمن عليه الذى يخضع لكشف طبى دورى يحدد مدى صلاحيته لمزاولة المهنة أو المستوى المهارى لمزاولتها أن تتضمن مستندات العرض على الهيئة العامة للتأمين الصحى بيان معتمد من الجهة الطبية المنوط بها الكشف الدورى يحدد مدى صلاحية المؤمن عليه لمزاولة هذه المهنة ومستواه المهارى .

إذا قررت اللجنة الطبية المختصة بالهيئة العامة للتأمين الصحى ثبوت عجز المؤمن عليه عجزا مستديما يحول بينه وبين أداء عمله الأصلى ولم يكن لدى صاحب العمل عمل أخر يناسب حالة المؤمن عليه التزم صاحب العمل بطلب عرض المؤمن عليه على اللجنة المشكلة   ( طبقا لأحكام المادة 18 بند 3 من قانون التأمين الاجتماعى ) خلال شهر من تاريخ إخطاره بثبوت عجز المؤمن عليه بمعرفة اللجنة الطبية ويعتبر سكوت صاحب العمل عن طلب عرض المؤمن عليه على اللجنة خلال هذا الميعاد إقرارا منه بوجود عمل أخر لديه يناسب حالة المؤمن عليه .

كما يكون للمؤمن عليه خلال شهرين من تاريخ علمه بقرار اللجنة الطبية طلب عرضه على اللجنة المشار إليها فى الفقرة السابقة ويعتبر سكوته عن طلب العرض على اللجنة خلال هذا الميعاد إقرارا منه بقبول العمل الأخر

ويقدم الطلب إلى المنطقة التأمينية المختصة أو المكتب المختص بحسب الأحوال وعلى الجهات التى تتلقى الطلبات إرسالها إلى اللجنة المختصة خلال عشرة أيام على الأكثر من تاريخ ورودها إليه وفى جميع الأحوال ترفق بالطلبات المستندات الآتية : -

1.    شهادة ثبوت العجز

2.  أية مستندات أخرى يرى يقدم الطلب أهمية الإطلاع عليها لإثبات الحالة وتسلم هذه الأوراق بإيصال كما يجوز إرسالها بكتاب موصى عليه بعلم الوصول .

وتعد كل لجنة سجلا تقيد فيه الطلبات التى ترد إليها .

وتشكل اللجنة المنصوص عليها فى الفقرة السابقة على الوجه التالى :

1.    مدير المنطقة المختصة بصندوق التأمين الإجتماعى للعاملين بالقطاع الحكومى ( رئيسا )

2.    ممثل مديرية التنظيم والإدارة بالمحافظة

3.    طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى تختاره الهيئة

4.    ممثل عن صاحب العمل

5.    ممثل عن التنظيم النقابى( اللجنة النقابية أو النقابة العامة فى حالة عدم وجود لجنة نقابية )

ويكون نائب مدير المنطقة ( مقررا )

تقوم اللجنة بعد التأكد من شخصية المؤمن عليه وأن شهادة العجز الخاصة به ثابت بها أن عجزه الجزئى يحول بينه وبين أداء عمله الأصلى ببحث مدى توافر عمل أخر مناسب لدى صاحب العمل للمؤمن عليه وفى حالة عدم حضور المؤمن عليه إجتماع اللجنة للمرة الثانية جاز للجنة ان تستمر فى عملها وإصدار قرارها فى غيبته .

ولجنة فى سبيل ذلك أن تلجأ إلى كافة الوسائل والطرق بما فى ذلك المعاينة .

وعلى صاحب العمل أن يقدم كافة المستندات والأوراق التى ترى اللجنة الإطلاع عليها وعلى الأخص جداول الوظائف بالجهة وذلك بالنسبة للعاملين بالحكومة والقطاع العام..

وفى جميع الأحوال يجب ألا يتعارض القيام بالوظيفة أو العمل الأخر مع الحالة الصحية للمؤمن عليه .

ويحرر مقرر اللجنة محضرا بأعمالها يثبت فيه ميعاد إنعقاد جلساتها وما إتخذته من إجراءات وما أصدرته من قرارات .

وتصدر اللجنة قرارها بالأغلبية المطلقة لأصوات عدد الحاضرين وفى حالة التساوى يرجح الجانب الذى فيه الرئيس

وعلى اللجنة أن تصدر قرارها خلال شهر على الأكثر من تاريخ أول إجتماع لها ويوقع عليه من الأعضاء

ويجوز التظلم إلى ذات اللجنة من قرارها خلال ستين يوما من تاريخ علم صاحب الشأن به وإصدار القرار نهائيا .

ويخطر مقرر اللجنة كل من المؤمن عليه وصاحب العمل بصورة من قرار اللجنة بموجب خطاب موصى عليه بعلم الوصول أو بالتسليم باليد مع إخطار المنطقة المختصة بصندوق التأمين الاجتماعى للعاملين بالقطاع الحكومى وذلك خلال ثلاثة أيام من تاريخ صدور القرار.

يكون قرار اللجنة ملزما لكل من صاحب العمل والمؤمن عليه وفى حالة عدم تنفيذ صاحب العمل لقرار اللجنة بوجود عمل أخر لديه يكون ملزما بالأجر المستحق حتى تاريخ إلتحاق المؤمن عليه بعمل أخر وذلك بشرط أن يكون المؤمن عليه قد قيد أسمه فى سجل المتعطلين بمكتب العمل المختص وأن يتردد على هذا المكتب فى المواعيد المقررة وإذا رفض المؤمن عليه إستلام العمل الذى قررته له اللجنة سقط حقه فى الأجر .

ويكون قرار الصندوق المختص بإستحقاق المؤمن عليه الأجر فى هذه الحالة بمثابة سند تنفيذى

ولا يجوز لصاحب العمل إنهاء خدمة المؤمن عليه صاحب العجز الجزئى المستديم إلا بعد أن تقرر اللجنة عدم وجود عمل أخر مناسب لدى صاحب العمل .

المستندات المطلوب إستيفائها فى حالات إصابات العمل المختلفة :-

طبقا لأحكام الكتاب الدورى رقم 14 لســ1993 نة فإن المستندات المطلوب إستيفائها فى حالات الإصابة المختلفة على النحو التالى : -

المستندات التى يتعين توافرها فى مختلف حالات الإصابة 

بيان الرقم التأمينى أو نموذج تسجيل مواطن مرفقا به صورة من مستند الميلاد .

إستمارة البيانات التاريخية للمؤمن عليه والتى تم تسجيل بياناتها بالحاسب الآلى للهيئة القومية للتأمين الاجتماعى .

بيان الأجر الأساسى من 1/7/1987 أو تاريخ التعيين إن كان لاحقا لذلك وختى تاريخ ثبوت العجز.

بطاقة الأجور المتغيرة من 1/4/1984 أو تاريخ بدء الإشتراك إن كان لاحقا لذلك وحتى تاريخ ثبوت العجز .

بيان الإصابات السابقة ودرجة العجز الناتجة عن كل منها وقيمة الحقوق التأمينية والجهة التى تلتزم بصرف هذه الحقوق بالنسبة للإصابات التى وقعت قبل 1/9/1975 أو التى التزم بالحقوق الناتجة عنها صندوق الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى .

طلب صرف من المؤمن عليه ( المصاب ) موضحا به العنوان وإذا بلغت نسبة العجز 35 % فأكثر يحدد المؤمن عليه جهة الصرف التى يرغب فى صرف المعاش عليها وترفق موافقة البنك فى حالة الرغبة الصرف على أحد البنوك .

المستندات المطلوبة لإعتبار الحالة إصابة عمل : -

الإصابة نتيجة حادث :

1.  محضر معاينة الشرطة للحادث أو صورة منه معتمدة ومختومة موضحا به أقوال المصاب إذا سمحت حالته وأقوال الشهود إن وجدوا .. وذلك فى حالة وقوع الإصابة خارج نطاق العمل .. أو محضر تحقيق إدارى إذا وقعت الإصابة داخل نطاق محل العمل موضحا به رأى جهة التحقيق .

2.    إخطار عن وقوع الإصابة معتمدا ومختوما موضحا به ظروف الحادث .

3.  التقرير الطبى الأولى الصادر عن الهيئة العامة للتأمين الصحى الموضح به تاريخ وساعة حدوث الإصابة وتاريخ أول زيارة لمستشفى التأمين الصحى المختص  ،، وفى حالة دخول المصاب مستشفى عام أخر غير تابع للهيئة العامة للتأمين الصحى يتعين أن يتضمن هذا التقرير ساعة وتاريخ الدخول .

4.  تقرير إدارى معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح ظروف وملابسات الحادث وساعة وقوعه وتاريخه على أن يشار فيه إلى قرار الجهة الطبية وينص صراحة ان الإصابة أثناء أو بسبب العمل

5.  إقرار من الوحدة الإدارية بالطريق المعتاد للمصاب ومحل إقامته فى حالة اصابة العمل بالطريق أثناء الذهاب للعمل أو العودة منه .

6.    صورة من قرار التكليف للمصاب فى حالة إصابته إثناء توجهه إلى مأمورية مصلحيه خارج دائرة العمل .

7.  تقرير الجهة الطبية ( الهيئة العامة للتأمين الصحى – شهادة تقدير نسبة العجز ) الموضح به نسبة العجز – تاريخ ثبوته معتمدة ومختومة بخاتم اللجنة المختصة بالتأمين الصحى – صورة من إخطار إنتهاء العلاج .

8.    قرار لجنة التحكيم الطبى فى حالة تحويله إليها بمعرفة المنطقة التأمينية المختصة .

9.  إذا أصيب المؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البلاد يتعين إرفاق صورة من محضر التحقيق عن الحادث الذى أصيب فيه محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما ترجمة رسمية إلى هذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ومعتمدا من وزارة الخارجية .

المستندات المطلوبة بالنسبة لأمراض المهنة : -

1.  تقرير إدارى معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح طبيعة عمل المؤمن عليه ومدى تعرضه للإصابة بأحد الأمراض المهنية الموضحة بالجدول رقم ( 1 ) بحكم طبيعة عمله .

2.  قرار لجنة الأمراض المهنية بالهيئة العامة للتأمين الصحى يفيد ارتباط المرض الموضح بالجدول بطبيعة العمل الذى يؤديه .

3.    شهادة معتمدة ومختومة من اللجان الطبية بالتأمين الصحى توضح نسبة العجز وتاريخه ثبوته.

المستندات المطلوبة فى حالة الإجهاد :

1 - تقرير إدارى معتمد من المدير العام المختص ومختوم يوضح :

·       الأعمال الأساسية وإختصاصاتها ومستوى أدائه لها

·   الأعمال المكلف بها ... وما تم إنجازه وما إذا كانت تؤدى فى وقت العمل الأصلى أو فى الإضافى والمدة المحددة لإنجازها وأوامر التكليف الصادرة بذلك .

·       الجهود غير العادية التى بذلها فى العمل فى الفترة السابقة للإصابة أو الوفاة .

2 – بيان يوضح نوع المرض ( بالنسبة للأحياء )أو بيان من مكتب الصحة يوضح سبب الوفاة.

وكذلك جميع الفحوص والتحاليل الطبية والأشعة ورسم القلب والجهة الطبية التى ناظرت الحالة قبل الإصابة أو الوفاة ولا سيما إذا كانت الحالة قد عولجت أو حولت للتأمين الصحى

3 – الملف العلاجى للمؤمن عليه قبل الإصابة أو الوفاة .

4 – إخطار وقوع الإصابة الذى يحرر فور وقوع الإصابة موضحا به ظروف الواقعة أـو المرض وكذلك سن المصاب وقت الإصابة أو الوفاة معتمد ومختوم ( حيث لا يجوز عرض الحالة على اللجنة متى بلغ سن المصاب ستين سنة ) .

المزايا النقدية بعد إنتهاء العلاج : -

قد ينتهى العلاج بالشفاء دون تخلف عجز أو بالوفاة أو بالعجز الكامل أو بالعجز الجزئى وتحدد المستحقات حسب العجز المتخلف وفقا للآتي : -

·       الشفاء دون تخلف عجز ..... ( لا توجد مستحقات  ) .

* الوفاة أو العجز الكامل :

يستحق فى هذه الحالة معاش يحسب على أساس 80% من المتوسط الشهرى للأجور المسدد عنها الاشتراكات خلال السنة الأخيرة

ويزاد العاش بنسبة 5% عن كل خمس سنوات حتى بلوغ سن الستين حقيقة أو حكما وتحسب الزيادة على أساس المعاش وجميع زياداته كما تعتبر جزءا منه فى حساب الزيادة التالية .

·       تخلف عجز جزئى 35 % فأكثر :

يستحق معاشا يساوى نسبة ذلك العجز من قيمة معاش العجز الكامل .

·       تخلف عجز يقل عن 35 % :

يستحق تعويض يقدر على أساس ضرب نسبة العجـز فى قيمة معاش العجز الكامل × 48 ( أربع سنوات )

أحكــــــام عامــــــــــة : -

الإبلاغ عن الإصابة :

·   تلتزم جهات العمل بضرورة إخطار مركز الإصابات بالهيئة العامة للتأمين الصحي بإخطار وقوع الإصابة فى حدود المدة المقررة ( 48 ساعة ) على الأكثر من حدوث الإصابة .

إعادة الفحص الطبى :

·        يجوز إعادة الفحص الطبى مع مراعاة الآتى :

1.    أنه حق لكل من المؤمن عليه والصندوق وجهة العلاج .

2.    لا يجوز طلب إعادة الفحص بعد مضى أربع سنوات على تاريخ ثبوت العجز  .

3.    يعاد تسوية الحقوق فى ضوء ما يكشف عنه إعادة الفحص .

الإجراءات التى تتبع فى حالة تكرار الإصابة :

·       إذا كان المؤمن عليه سبق وأصيب بإصابة العمل فإنه يراعى فى تعويضه الآتى :

1.  إذا لم يصل مجموع نسب العجز السابق والحالى عن ( 35 % ) فلا يتم الجمع وعوض عن إصابته الحالية فقط حيث سبق تعويضه عن العجز السابق .

2.  إذا بلغ المجموع ( 35 % ) فأكثر فيسوى له معاش على أساس مجموع درجات العجز ومتوسط أجر الإصابة الأخيرة مع مراعاة أنه إذا كان صاحب معاش إصابى فلا يقل المعاش الجديد عن قيمة المعاش السابق .

حدود الجمع بين معاش الإصابة والحقوق الأخرى :

·       يجمع المصاب بين معاش الإصابة والحقوق الأخرى وفقا للآتي :

1.    بين معاش الإصابة والأجر بدون حدود 00

2.  إذا أدت الإصابة إلى إنتهاء الخدمة فيجمع بين معاش الإصابة ومعاش الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك طبقا لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الإجتماعى 1975 وقد تضمنت المادة الأولى منه تعديل المادة 71 ( بند 3 ) من قانون التأمين الإجتماعى المشار إليه حيث أصبح نص البند كمايلى :" يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك بدون حد أقصى ." 

أمثلـــــــــة وتطبيقـــــات

تطبيقات عملية حول حالات إصابات العمل :

تعويض الأجر :

طبقا لأحكام المادة ( 49 ) من قانون التأمين الإجتماعى أنه إذا حالت الإصابة بين المؤمن عليه وبين أداء عمله تؤدى الجهة المختصة بصرف تعويض الأجر خلال فترة تخلفه عن عمله بسببها تعويضا عن أجره يعادل أجره المسدد عنه الإشتراك وبصرف هذا التعويض للمصاب فى مواعيد صرف الاجور .

أى أن تعويض الأجر فى حالة الإصابة يعادل ذات أجر المؤمن عليه الأساسي والمتغير المسدد على أساسه الإشتراكات .        

الحقوق المالية فى حالات الإصابة المختلفة :

1.     حالة العجز الكامل أو الوفاة الإصابة  

طبقا لحكم المادة ( 51 ) من قانون التأمين الإجتماعى إذا نشأ عن إصابة العمل عجز كامل أو وفاة سوى المعاش على أساس 80% من الأجر المنصوص عليه بالمادة ( 19 ) بما لايزيد على الحد الأقصى المنصوص عليه فى الفقرة الأخيرة من المادة ( 20 ) ولا يقل عن الحد الأدنى المنصوص عليه بالفقرة الثانية من المادة ( 24 ) .

ويزاد هذا المعاش بنسبة 5 % كل خمس سنوات حتى بلوغ المؤمن عليه سن الستين حقيقة أو حكما وتعتبر كل زيادة جزء من المعاش عند تحديد مبلغ الزيادة التالية .

المثال الأول : -

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل نتيجة حادث بسبب وأثناء الخدمة نشأ عن الإصابة عجز كامل مستديم تسبب فى إنهاء خدمته وببحث حالته تبين : -

تاريخ الميلاد : 15/7/1952                                 تاريخ التعيين : 18/12/1980

تاريخ الإصابة : 9/5/1997                         تاريخ ثبوت العجز : 13/3/2000

الأجر الأساسى  فى 1/7/1998 = 278.00 جنيه

الأجر الأساسى فى 1/7/1999 = 299.50 جنيه

قيمة العلاوة الخاصة المضافة فى 1/7/1999 = 16.50 جنيه

إجمالي الأجور المتغيرة من 1/4/1984 وحتى تاريخ ثبوت العجز 13825.00 جنيه .

تاريخ إنهاء الخدمة هو ذات تاريخ ثبوت العجز

المطلـــــــــــوب :

حساب قيمة المعاش الشهرى المستحق للمؤمن عليه عن الاجور الأساسية والأجور المتغيرة

الــحـــــــل :

متوسط أجر التسوية الأساسى " شيخوخة وعجز ووفاة " ( المتوسط المرجح )

المتوسط = 3529.50 ÷ 12 = 294.12 جنيه

متوسط الأجر المتغير

مدة الإشتراك فى الأجر المتغير                                يوم     شهر   سنة   

من 1/4/1984 وحتى 13/3/2000                        13    11   15

يجبر كسر الشهر إلى شهر شهر كامل

وعليه تكون المدة                                                16 سنة

إجمالى الأجور المتغيرة خلال مدة الإشتراك = 13825.00 جنيه

المتوسط الشهرى للأجر المتغير = 13825.00 ÷ 192 = 72.00 جنيه

المتوسط الشهرى للاجر المتغير بعد زيادة 2 % عن كل سنة صحيحة من سنوات الاشتراك

المتوسط بالزيادة = 72.00 × 132 % = 95.04 جنيه

حساب قيمة المعاش عن الأجر الأساسى :

معاش الإصابة

قيمة معاش العجز الكلى الإصابى = 294.12 × 80% = 235.30 جنيه

معاش الشيخوخة والعجز والوفاة

مدة الإشتراك فى الأجر الأساسى

مدة الإشتراك أقل من 22.50 سنة فيستحق معاش العجز الكامل بواقع 65 % من المتوسط المرجح .

قيمة معاش الشيخوخة والعجز والوفاة = 298.25 × 65 % = 193.87 جنيه

** وفقا لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 وقد تضمنت المادة الأولى منه تعديل المادة 71 ( بند 3 ) من قانون التأمين الإجتماعى المشار إليه حيث أصبح نص البند كما يلى :

" يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وذلك بدون حد أقصى ."

المعاش المستحق عن الأجر الأساسى = 235.30+  193.87 = 429.17جنيه

يزاد المعاش بنسبة 25% من المعاش بحد أقصى 35.00 جنيه

معاش الأجر المتغير الاصابى = 95.04 × 80% = 76.03 جنيه

معاش الأجر المتغير = 95.04 × 65% = 61.77 جنيه

وحيث أن الإصابة أدت إلى إنهاء الخدمة فيستحق المؤمن عليه 5% لكل خمس سنوات زيادة على معاش الإصابة وتحسب كما يلى :-

الزيادة الأولى :

تستحق بعد مرور خمس سنوات من تاريخ الإستحقاق أى إعتبارا من 1/3/2005

قيمة ال 5 % أساسى = 235.30 × 5% = 11.76 جنيه

قيمة ال 5% متغير = 76.03 × 5% = 3.80 جنيه

الزيادة الثانية :-

تستحق بعد مرور خمس سنوات أخرى أى إعتبارا من 1/3/2010

قيمة ال 5% أساسى = ( 235.30+ 11.76) × 5% = 12.35 جنيه

قيمة ال5% متغير = ( 76.03 + 3.80) × 5% = 3.99 جنيه

2.    حالة عجز جزئى إصابى نسبته 35 % فأكثر غير منهى للخدمة :

تقضى أحام المادة  ( 5 ) من قانون التأمين الاجتماعى أنه إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته ب 35 % فأكثر إستحق المصاب معاش يساوى نسبة ذلك العجز من المعاش المنصوص عليه بالمادة ( 51 )

المثال الثانى  :

نفرض أن المؤمن عليه فى المثال الأول تخلف لديه عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته ب 40% ولم تؤدى الإصابة إلى إنهاء الخدمة .

المطلوب

حساب قيمة معاش الإصابة المستحق فى هذه الحالة

الحل : -

نظرا لأن الإصابة لم تؤدى إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه فيستحق المؤمن عليه معاش إصابى فقط عن كلا من الأجرين الأساسى والمتغير ويحسب على النحو التالى :

أجر تسوية معاش الإصابة ( أساسى ) = 294.12 ( متوسط فعلى )

أجر تسوية معاش الإصابة ( متغير ) = 95.04

قيمة معاش الإصابة عن الأجر المتغير = 294.12 × 80% × 40% = 94.12 جنيه

قيمة معاش الإصابة عن الأجر المتغير = 95.04 × 80% × 40% = 30.42 جنيه

إجمالى قيمة المعاش الإصابى = 94.12 + 30.42 = 124.54 جنيه

وهذا المعاش لا يزاد بنسبة 5 % كل خمس سنوات حيث لم تؤدى الإصابة إلى إنهاء الخدمة

ويصرف هذا المعاش للمؤمن عليه بالإضافة إلى أجره دون حدود ..

3.     حالة عجز إصابى نسبته 25% فأكثر منهى للخدمة :

تقضى أحكام المادة ( 52 ) من قانون التأمين الاجتماعى أنه إذا أدى العجز إلى إنهاء الخدمة لثبوت عدم وجود عمل أخر لدى صاحب العمل وفقا للقواعد المنصوص عليها بالبند (3) من المادة ( 18 ) .

المثال الثالث :

فى المثال الأول نفترض أن المؤمن عليه تخلف لديه عجز نسبته 50% وقد أدى هذا العجز إلى إنهاء خدمته .

المطلوب

حساب قيمة معاش الإصابة فى هذه الحالة

الحل :

حيث أن الإصابة أدت إلى إنهاء خدمة المؤمن عليه فيستحق فى هذه الحالة معاش إصابى ومعاش شيخوخة وعجز ووفاة ويحسب المعاش على النحو التالى : -

أجر تسوية معاش الإصابة ( أساسى ) = 294.12 ( متوسط فعلى )

أجر تسوية معاش الشيخوخة ( أساسى ) = 298.25

أجر تسوية معاش الإصابة ( متغير ) = 95.04

حساب المعاش ،،

معاش الأجر الأساسى الاصابى

        = 294.12 × 80% × 50% = 117.65 جنيه

معاش الأجر الأساسى شيخوخة

     = 298.25 × 65 % = 193.87 جنيه

وفقا لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 وقد تضمنت المادة الأولى منه تعديل المادة 71 ( بند 3 ) من قانون التأمين الإجتماعى المشار إليه حيث أصبح نص البند كما يلى :

" يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاه وذلك بدون حد أقصى ."

بذلك يكون بيان المعاش عن الأجر الأساسي كما يلى : -

المعاش = 117.65 + 193.87 = 311.52 جنيه

ويزاد هذا المعاش بنسبة 25 % منه طبقا لنص المادة (7 ) من قانون 30 لسنة 1992 بحد أقصى 35.00 جنيه

أى أن قيمة الزيادة فى المعاش فى هذه الحالة قيمتها 35.00 جنيه

معاش الأجر المتغير

المعاش الإصابة = 95.04 × 80% × 50% = 38.02 جنيه

معاش الشيخوخة = 95.04 × 65% = 61.78 جنيه

بذلك يكون معاش الأجر المتغير كما يلى : -

= 38.02 + 61.78 = 99.80 جنيه

وحيث أن الإصابة أدت إلى إنهاء الخدمة فيستحق المؤمن عليه 5% لكل خمس سنوات زيادة على معاش الإصابة وتحسب كما يلى :-

الزيادة الأولى :

تستحق بعد مرور خمس سنوات من تاريخ الاستحقاق أى اعتبارا من 1/3/2005

قيمة الـ 5 % أساسي = 117.65 × 5% = 5.89

قيمة الـ 5% متغير = 38.02 × 5% = 1.91

الزيادة الثانية :-

تستحق بعد مرور خمس سنوات أخرى أى اعتباراً من 1/3/2010

قيمة ال 5% أساسي = ( 117.65+ 5.89) × 5% = 6.18

قيمة ال5% متغير = ( 38.02 + 1.91 ) × 5% = 2.00

4.     حالة عجز إصابى نسبته أقل من 35 % غير منهى للخدمة

تقضى أحكام المادة (53) من قانون التأمين الاجتماعى أنه إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئى مستديم لاتصل إلى 35% استحق المصاب تعويضا يقدر بنسبة ذلك العجز مضروبة فى قيمة المعاش الكامل المنصوص عليه فى الفقرة الأولى من المادة (51) وذلك عن أربع سنوات ويؤدى هذا التعويض دفعة واحدة .

معادلة حساب قيمة التعويض فى هذه الحالة =

أجر التسوية × 80% × نسبة العجز × 48 شهر

المثال الرابع :

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل نتيجة حادث أثناء الخدمة عن الإصابة عجز جزئى مستديم تقدر نسبته ب 20% وببحث حالته تبين أن : -

تاريخ الميلاد : 16/6/1960                 تاريخ التعيين : 25/4/1990

تاريخ الإصابة : 13/4/1998                        تاريخ ثبوت العجز : 15/1/2000

تدرج الأجر الأساسى :

1/7/1998 مبلغ  258.50 جنيه

1/7/1999  مبلغ 278.00 جنيه

متوسط الأجور المتغيرة بعد زيادته 2% عن كل سنة صحيحة = 175.00 جنيه

المطلـــــوب

حساب قيمة تعويض  الإصابة المستحق للمؤمن عليه

الحــــــــــــل

أجر التسوية الأساسي ( المتوسط )

المتوسط = 3238.50 ÷ 12 = 269.78 جنيه

قيمة تعويض الإصابة : -

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر الأساسى

        = 269.78 × 80% × 20% × 48 = 2072.64 جنيه

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر المتغير

        = 175.00 × 80% ×20% ×48 = 1344.00 جنيه

إجمالى مبلغ التعويض = 3416.64 جنيه

حالة تكرار وقوع إصابة ومجموع نسبتى العجز فى الحالتين أقل من 35%

تقضى أحكام المادة 56 من قانون التأمين الإجتماعى أنه إذا كان المصاب سبق أن أصيب بإصابة عمل روعيت فى تعويضه القواعد الآتية : -

**  إذا كانت نسبة العجز الناشئ عن الإصابة الحالية والإصابة السابقة أقل من 35 % عوض المصاب عن إصابته الأخيرة على أساس نسبة العجز المتخلفة عنها وحدها والأجر المشار إليه بالمادة 19 وقت ثبوت العجز الأخير أة أنه فى هذه الحالة يستحق تعويض عن النسبة الأخيرة فقط وفقا للمعادلة الآتية :

قيمة التعويض = نسبة العجز الأخيرة × 80% × المتوسط الأخير × 48 شهر

المثال الخامس :-

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل وتخلف عنها عجز جزئى مستديم بنسبة 15 % وثبت هذا العجز بتاريخ 17/8/1989 وصرف تعويض الإصابة المستحق عنها آنذاك

وبتاريخ 8/7/1998 أصيب بإصابة عمل أخرى تخلف عنها عجز جزئى مستديم نسبته 10% وببحث حالته عن الإصابة الأخيرة تبين أن : -

تاريخ ثبوت العجز 15/4/2000

تدرج الأجر الأساسى :                1/7/1998 مبلغ  207.20جنيه

1/7/1999  مبلغ 229.50 جنيه

متوسط الأجور المتغيرة بعد زيادته 2% عن كل سنة صحيحة = 120.00جنيه

المطلوب        حساب قيمة تعويض  الإصابة المستحق للمؤمن عليه

الحل

طبقا لأحكام المادة (56) السابق الإشارة إليها فإن المؤمن عليه يستحق تعويض عن نسبة العجز الأخيرة حيث أن مجموع نسبتى العجز 15 % + 10% = 25% أى أقل من 35 % ويحسب هذا التعويض على النحو التالى :

أجر التسوية الأساسى ( المتوسط )

المتوسط = 2709.50 ÷ 12 = 225.79 جنيه

قيمة تعويض الإصابة : -

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر الأساسى

        = 225.79 × 80% × 10% × 48 = 867.04 جنيه

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر المتغير

        = 120.00 × 80% ×10% ×48 = 460.80 جنيه

إجمالى مبلغ التعويض = 1327.84 جنيه .

5- حالة تكرار وقوع إصابة ومجموع نسبتى العجز فى الحالتين 35% وأكثر

تقضى أحكام المادة 56 من قانون من قانون التأمين الاجتماعى بالبند 2 منها على ما يلى :-

** إذا كان المصاب قد عوض عن إصابته السابقة تعويضا من دفعة واحدة يقدر معاشه على أساس نسبة المتخلف عن إصاباته جميعها والأجر المشار إليه بالمادة 19 وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة .

** إذا كان المصاب مستحقا لمعاش العجز يقدر معاشه على أساس نسبة العجز المتخلف عن إصاباته جميعها والأجر المشار إليه بالمادة 19 وقت ثبوت العجز المتخلف عن الإصابة الأخيرة بشرط ألا يقل ذلك المعاش عن معاش الإصابة السابقة .

المثال السادس :

بفرض أن المؤمن عليه فى المثال السابق قد تخلف لديه نسبة عجز عن الإصابة الأخيرة بلغت نسبتها 25%

المطلوب

حساب المعاش المستحق للمؤمن عليه

الحل :

نظرا لأن مجموع نسبتى العجز 15 % + 25 % = 40% يستحق المؤمن عليه فى هذه الحالة معاشا يحسب على النحو التالى :-

قيمة معاش الإصابة أساسى = 225.79 × 80% × 40% = 72.26 جنيه

قيمة معاش الإصابة متغير = 120.00 × 80% × 40% = 38.40 جنيه

المثال السابع :

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل تقدر نسبتها ب 35% وصرف معاش أساسى عنها بمبلغ 18.50 جنيها ومعاش أجر متغير 3.20 جنيه حيث ثبت عجزه بتاريخ 25/10/1990 .

وبتاريخ 18/11/1997 أصيب بإصابة عمل أخرى بلغت نسبتها 15% وببحث حالته عن إصابته الأخيرة تبين : -

تاريخ ثبوت العجز 20/12/1999

متوسط الأجور الأساسية خلال سنة سابقة على ثبوت العجز الأخير = 218.75 جنيه

متوسط الأجور المتغيرة حتى ثبوت العجز مزاد بنسبة 2% عن كل سنة صحيحة = 190.00

المطلوب

حساب المعاش الجديد للمؤمن عليه عن نسب إصابتها كلها

الحل :

فى هذه الحالة يستحق المؤمن عليه معاش على أساس مجموع نسب الإصابة جميعها على أساس الأجر فى تاريخ إصابته الأخيرة وذلك على النحو التالى :-

مجموع نسبتى العجز عن الإصابتين = 35% + 15% = 50%

معاش الإصابة الأساسى = 218.75 × 80% × 50% = 87.50 جنيه

معاش الإصابة المتغير = 190.00 × 80% × 50% = 76.00 جنيه

ويتم وقف صرف المعاش الإصابى القديم .

المثال الثامن :

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل بتاريخ 3/7/1979 وثبت عجزه بتاريخ 7/12/1980 عن نسبة عجز 35% واستحق عنها معاش إصابى عن الأجر الأساسى مقداره مبلغ 8.75 جنيه

وبتاريخ 20/10/1998 أصيب بإصابة عمل أخرى بلغت نسبتها 25% وببحث حالته عن إصابته الأخيرة تبين مايلى :

تاريخ ثبوت العجز 7/2/2000

متوسط الأجور الأساسية خلال سنة سابقة على ثبوت العجز الأخير = 238.75 جنيه

متوسط الأجور المتغيرة حتى ثبوت العجز مزاد بنسبة 2% عن كل سنة صحيحة = 197.00

المطلوب

حساب المعاش الجديد للمؤمن عليه نتيجة تكرار الإصابة

الحل :

فى هذه الحالة يستحق المؤمن عليه معاشا عن مجموع نسبتى الإصابة

 ( 35% +25% = 60% ) عن الأجر الأساسى

اما بالنسبة للأجر المتغير فإن المؤمن عليه لم يستحق معاشا إصابيا عن الأجر المتغير عن نسبته الأولى (35%) حيث ثبت العجز قبل 1/4/1984 وعلى الرغم من أن نسبة العجز الأخيرة 25% فقط  لاتعطى حقا فى المعاش إلا أنه يفترض إستحقاقه معاشا عن تلك النسبة ويحسب المعاش على النحو التالى : -

قيمة معاش الإصابة أساسى = 238.75 × 80% × 60% = 114.60 جنيه

قيمة معاش الإصابة متغير = 197.00× 80% × 25% = 39.40 جنيه

ويتم وقف صرف المعاش المستحق عن الإصابة الأولى وقدره 8.75 جنيه .

5.     حالة عدم إستحقاق تعويض الأجر وتعويض الإصابة :

طبقا لأحكام المادة (57) من قانون التأمين الاجتماعى لا يستحق للمؤمن عليه تعويض الأجر وتعويض الإصابة فى الحالات الآتية :-

·       إذا تعمد المؤمن عليه إصابة نفسه

·       إذا حدثت الإصابة بسبب سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب ويعتبر فى حكم ذلك :

1.    كل فعل يأتيه المصاب تحت تأثير الخمر أو المخدرات

2.    كل مخالفة صريحة لتعليمات الوقاية المعلقة فى أماكن ظاهرة فى مكان العمل

وذلك كله مالم ينشأ عن الإصابة وفاة المؤمن عليه أو تخلف عجز مستديم تزيد نسبته عن 25% من العجز الكامل .

المثال التاسع :

مؤمن عليه تعمد مخالفة تعليمات الوقاية والأمن الصناعى مما ترتب عليه إصابته وتخلف عن الإصابة عجز نسبته 18% وقد ثبت بالتحقيق إهمال المصاب الجسيم لمخالفته تعليمات الوقاية والأمن الصناعى وفيما يلى نتيجة بحث حالته :

تاريخ ثبوت العجز 7/5/2000 ... الإصابة وقعت بسبب وأثناء العمل .

متوسط الأجور الأساسية خلال سنة سابقة على ثبوت العجز = 198.50 جنيه

متوسط الأجور المتغيرة حتى ثبوت العجز مزاد بنسبة 2% عن كل سنة صحيحة = 105.25

المطلوب

حساب تعويض الإصابة المستحق للمؤمن عليه نتيجة إصابته

الحل :

طبقا لأحكام المادة (57) من القانون المشار إليه لا يستحق المؤمن عليه تعويضا عن تلك الإصابة حيث أن نسبة العجز أقل من 25% .

المثال العاشر :

فى المثال التاسع يفترض أن نسبة العجز المتخلفة عن الإصابة بلغت 30%

المطلوب

حساب تعويض الإصابة المستحق للمؤمن عليه نتيجة إصابته

الحل :

رغم أن المؤمن عليه تعمد إصابة نفسه وثبت ذلك بالتحقيق إلا أن نسبة العجز تزيد عن 25% فبذلك يستحق تعويض الإصابة على النحو التالى ك:-

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر الأساسى

        = 198.50× 80% × 30% × 48 = 2286.72 جنيه

قيمة تعويض الإصابة عن الأجر المتغير

        = 105.25 × 80% × 30% ×48 = 1212.48 جنيه

إجمالى مبلغ التعويض = 3499.20 جنيه

6- حالات إعادة الفحص الطبى :

طبقا لأحكام المادتين (58) ، (59) من قانون التأمين الاجتماعى يجوز لكل من المصاب وجهة العلاج والهيئة المختصة طلب إعادة الفحص الطبى مرة كل ستة أشهر خلال السنة الأولى من تاريخ ثبوت العجز ومرة كل سنة خلال الثلاث سنوات التالية وعلى جهة العمل أن تعيد تقدير درجة العجز فى كل مرة .....

ويراعى فى حالة تعديل نسبة العجز عن إعادة الفحص الطبى القواعد الآتية : -

إذا كان المؤمن عليه صاحب معاش يعدل معاش العجز إعتبارا من الشهر التالى لثبوت العجز الأخير ويوقف تبعا لما يتضح من إعادة الفحص الطبى وذلك وفقا لما يطرأ على درجة العجز زيادة أو نقصا

وإذا نقصت نسبة العجز عن 35 % أوقف صرف المعاش نهائيا ويمنح المصاب تعويضا من دفعة واحدة وفقا لأحكام المادة (53)

المثال الحادى عشر

مؤمن عليه أصيب بإصابة عمل تخلف عنها نسبة عجز قدرها 45% وببحث حالته تبين :-

تاريخ الاصابة 16/11/1998                        تاريخ ثبوت العجز 13/4/1999

متوسط الأجر الأساسى خلال السنة الأخيرة           = 212.50 جنيها

متوسط الأجور المتغيرة حتى ثبوت العجز يزاد 2%     = 158.25 جنيها

وبتاريخ 1/1/2000 تقدم المؤمن عليه للهيئة المختصة لإعادة فحصه طبيا وتم عرضه على الجهه الطبية المختصة وتم فحصه وتم تعديل نسبة العجز الى 55% وثبت ذلك العجز بتاريخ 10/5/2000 0

   المطلوب

1- حساب قيمة معاش الإصابة المستحق قبل إعادة الفحص ..

2- حساب قيمة معاش الإصابة المستحق بعد إعادة الفحص ..                     

الحــل

قيمة معاش الاصابة الاساسى قبل الفحص = 212.50× 80% × 45% = 50.76 جنيه

قيمة معاش الاصابة متغير قبل الفحص     = 158.25 × 80% × 45% = 97.56 جنيه

بعد الفحص الطبى ( إعادة المناظرة )

قيمة معاش الاصابة الاساسى                = 212.50 × 80% ×55%  = 93.50 جنيه

قيمة معاش الاصابة متغير                    = 158.25 × 80% × 55% = 69.63 جنيه

ويصرف هذا المعاش اعتبارا من 1/6/2000 0

المثال الثانى عشر :

فى المثال الحادى عشر نفرض أن نتيجة إعادة الفحص أسفرت عن تخفيض نسبة العجز الى 35% بدلا من 45% 0

  المطلوب

حساب قيمة المعاش بعد إعادة الفحص الطبى ..

الحــل

قيمة معاش الاصابة اساسى = 50. 212 × 80% × 35% = 59.50 جنيه

قيمة معاش الاصابة متغير   = 25. 158 × 80% × 35% = 44.31جنيه

ويصرف هذا المعاش من 1/6/2000

المثال الثالث عشر

فى المثال الحادى عشر نفرض أن نتيجة إعادة الفحص أسفرت عن تخفيض نسبة العجز الى 25% بدلا من 45% 0

المطلوب

حساب قيمة تعويض الاصابة المستحقة فى هذه الحالة ..

الحــل

نظرا لتخفيض العجز من 45% الى 25% فيستحق المؤمن عليه تعويضا من دفعة واحدة مع ايقاف صرف المعاش اعتبارا من الشهر التالى لثبوت العجز الأخير أى من 1/6/2000 ويوقف صرف المعاش .

قيمة التعويض الاصابى أساسى = 212.50 × 80% × 25% × 48 = 00. 2040 جنيه

قيمة التعويض الاصابى متغير = 25. 158 × 80% × 25% × 48 = 20. 1519 جنيه 

كتب دورية ومنشورات

الهيئة القومية للتأمين والمعاشات

                التنظيم والإدارة

كتاب دورى رقم " 17 " لسنة 1991

" تقضى المادة ( 63 ) من قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم ( 79 ) لسنة 1975 بما يلى :

يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله بعجزه عن العمل وذلك خلال ( 48 ) ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ويكون البلاغ مشتملاً على اسم المصاب وعنوانه وموجزه عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه .

ويكتفى بحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم بالجهات المشار إليها بالبند ( أ ) من المادة ( 2 ) .

وباستعراض أحكام المادة ( 63 ) سالفة الذكر يتضح أنه فى حالة حدوث الإصابة بمكان العمل أى بداخل المبنى الذى يشغله أو بأحد ملحقاته من المبانى التابعة للعمل – فإنه يكتفى لإثبات الإصابة تحرير محضر إدارى – أما فى حالة حدوث الإصابة فى أى مكان يخضع فيه العامل لإشراف وسلطة صاحب العمل 0 فيتطلب لإثبات الإصابة تحرير محضر الشرطة .

وقد تلاحظ للهيئة القومية للتأمين والمعاشات لدى بحث بعض حالات إصابات العمل التى تحدث للعاملين الذين يمارسون أعمالهم بصفة أساسية خارج مبنى أماكن عملهم مثل عمال الصرف الصحى والتليفونات والكهرباء والسائقين بالوحدات الإدارية والهيئات العامة الخاضعة تأمينياً للهيئة أن إصابات العمل التى تحدث لهم فى هذه الأماكن يحرر عنها محضر إدارى فى بعض الحالات ومحضر شرطة فى الحالات الأخرى مما ينتج عنه الخلط بين دائرة العمل ومكان العمل مما يؤدى غالباً إلى حدوث عدم فهم لقصد المشرع من عبارة دائرة العمل الذى ينحصر فى مبنى العمل وملحقاته ومكان العمل الذى يخرج عن هذا النطاق .

وعلى ضوء ما تقدم توجه الهيئة القومية للتأمين والمعاشات نظر السادة المسئولين بأجهزة التأمين الإجتماعى بالوحدات الإدارية والهيئات العامة الخاضعة تأمينياً للهيئة .. إلى مراعاة ما يلى:

1- فى حالة حدوث الإصابة للمؤمن عليه داخل دائرة العمل أى بداخل مبنى العمل وملحقاته فإنه يتعين تحرير محضر تحقيق إدارى تنفيذاً للفقرة الثانية من المــادة ( 63 ) من قانون التأمين الإجتماعى المنوه عنها سلفاً .

2- فى حالة حدوث الإصابة للمؤمن عليه فى مكان يخضع فيه لإشراف وسلطة صاحب العمل خارج نطاق مبنى العمل وملحقاته سواء كان معتاداً لأداء عمله بهذا المكان أو غير معتاد العمل به طالما حدثت فيه الإصابة الناشئة عن تكليفه بعمل فى هذا المكان – فيتطلب لإثبات هذه الإصابة تحرير محضر شرطة .

وترجو الهيئة تنفيذ أحكام هذا الكتاب الدورى بكل دقة .

تحريراً فى 12/8/1991

رئيس مجلس الإدارة

( ليلى محمد الوزيرى )

الهيئة القومية للتأمين والمعاشات

         التنظيم والإدارة

كتاب دورى رقم " 22 " لسنة 1991

" تقضى المادة الثالثة من القرار الوزارى رقم ( 74 ) لسنة 1985 فى شأن شروط وقواعد إعتبار الإصابة الناتجة من الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل بما يلى :

" تنشأ بالهيئة المختصة لجن تختص بالبت فى مدى توافر الشــروط المنصـوص عليها فى المادة ( 1 ) يصدر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس الإدارة ويكون من بين أعضائها طبيبين من الهيئة العامة للتأمين الصحى تختارهما الهيئة ويحدد القرار قواعد وإجراءات عمل اللجنة .

ويكون للجنة طلب أية مستندات أخرى من غير المنصوص عليها بالمادة ( 2 ) ترى أنها لازمة لبحث الحالة – كما يكون لها الاستعانة بمن تراه من التخصصات الطبية المختلفة لإبداء الرأى وتعقد اللجنة جلساتها بمقر الإدارة المركزية للجان الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحى مرة أسبوعياً لمناظرة الحالات .

وبناء عليه أصدرت الهيئة الكتاب الدورى رقم ( 14 ) لسنة 1985 فى شأن إعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد والإرهاق من العمل حالة إصابة وأرفق به نموذج إخطار عن وقوع إصابة عمل ناتجة عن الإجهاد .

وتنفيذاً للكتاب الدورى سالف الذكر – يرد للهيئة إخطارات عن وقوع إصابات عمل ناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل مرفقاً بها المستندات التى تفيد فى بحث الحالة إصابة عمل وتقوم الهيئة ببحث هذه الحالات وتقرير ما يلزم نحوها .

كما ترد أيضاً حالات لعرضها على لجنة الإجهاد المشكلة طبقاً لأحكام القرار الوزارى رقـم ( 74 ) لسنة 1985 المشار إليه سلفاً .

وقد تلاحظ للهيئة أن بعض الوحدات الإدارية تقوم بإنهاء خدمة المؤمن عليهم قبل الإنتهاء من بحث حالاتهم وحجز ملفات التأمين الإجتماعى الخاصة بهم لحين ورود رد الهيئة بخصوص نتائج بحث حالات إصابتهم مما يكون سبباً فى تعطيل إجراءات صرف المستحقات التأمينية ويكون مثار شكوى أصحاب الشأن .

لذلك توجه الهيئة القومية للتأمين والمعاشات نظر السادة المسئولين بأجهزة التأمين الإجتماعى بالوحدات الإدارية والهيئات العامة الخاضعة تأمينياً للهيئة أنه فى حالة إنهاء خدمة بعض المؤمن عليهم الذين سبق إرسال مستندات الإصابة الخاصة بهم للهيئة أن تقوم بإرسـال ملفات التأمين الإجتماعى لهم إلى منطقة التأميــن والمعاشات المختصة مستوفياً للمستنــدات المنصوص عليهـا بالقرار الوزارى رقم 214 لسنة 1977 والكتابين الدوريين رقمى ( 14 ) لسنة 1988 ،  ( 8 ) لسنة 1990 دون الإنتظار لورود الهيئة بشأن حالة الإصابة وأن الهيئة تقوم بواجباتها بتعديل الحقوق التأمينية فى حالة إعتبار الحالة إصابة عمل .

وترجو الهيئة تنفيذ أحكام هذا الكتاب الدورى بكل دقة .

تحريراً فى 20/8/1991

رئيس مجلس الإدارة

( ليلى محمد الوزيرى ) 

الهيئة القومية للتأمين والمعاشات

          التنظيم والإدارة

كتاب دوري رقم " 14 " لسنة 1993

بشأن الإجراءات والمستندات الخاصة

بصرف المزايا التأمينية في حالات إصابات العمل

سبق للهيئة أن أصدرت الكتاب الدوري رقم " 1 " لسنة 1976 في شأن المزايا التأمينية التي يقررها نظام التأمين الاجتماعي إذا نشأ عن الإصابة عجز جزئي غير منهي للخدمة .

       كما سبق للهيئة أن أكدت على ضرورة مراجعة مستندات ملف التأمين الاجتماعي بمعرفة مفتش الهيئة المختص قبل إرساله إلى المنطقة التأمينية التي تقع الجهة الإدارية في نطاقها الجغرافي طبقا لكتاب دوري الهيئة رقم " 18 " لسنة 1992 .

       وحيث تبين للهيئة أن تأخير اعتبار الحالة إصابة عمل يرجع في أغلب الأحيان إلى أن معظم الحالات التي ترد إليها غير مستوفاة للمستندات والإجراءات القانونية التي تجب إتباعها في هذا الشأن ــ فضلا على ضرورة أن تكون بيانات التغطية التأمينية للمؤمن عليه قد تم تسجيلها على الحاسب الآلي حيث يتم تقدير المزايا التأمينية طبقا لبرنامج النظام الآلي .

       ورغبة من الهيئـة في تيسيـر إجراءات صرف المزايا التأمينية في مختلف حالات الإصابة ( حادث ــ إجهاد ــ مرض مهني ) .

       فقد رأت الهيئة أن توضح فيما يلي أهم المستندات المطلوبة في مختلف حالات الإصابة للتيسير على القائمين بالعمل وتيسير الإجراءات تسوية وصرف المزايا التأمينية .

أولا : المستندات التي يتعين توافرها في مختلف حالات الإصابة :

1.   بيان الرقم التأميني أو نموذج تسجيل مواطن مرفقا به صورة معتمدة من مستند الميلاد .

2.   استمارة البيانات التاريخية للمؤمن عليه والتي تم تسجيل بياناتها بالحاسب الآلي .

3.   بيان الأجر الأساسي من 1/7/1987 أو تاريخ التعيين إن كان لاحقا لذلك وحتى تاريخ ثبوت العجز .

4. بطاقة الأجر المتغير من 1/4/1984 أو تاريخ بدء الاشتراك إن كان لاحقا لذلك وحتى تاريخ ثبوت العجز .

5. بيان الإصابات السابقة ودرجة العجز الناتج عن كل منها وقيمة الحقوق التأمينية والجهة التي تلتزم بصرف هذه الحقوق بالنسبة للإصابات التي وقعت قبل 1/9/1975 أو التي التزم بالحقوق الناتجة عنها صندوق الهيئة القومية للتأمينات الاجتماعية .

6. طلب صرف من المؤمن عليه ( المصاب ) موضحا به العنوان وإذا بلغت نسبة العجز 35% فأكثر يحدد المؤمن عليه جهة الصرف التي يرغب في صرف المعاش عليها وترفق موافقة البنك في حالة الرغبة في الصرف على أحد البنوك .

ثانيا : المستندات المطلوبة لاعتبار الحالة إصابة عمل :

( أ ) الإصابة نتيجة حادث :

1. محضر معاينة الشرطة للحادث ــ أو صورة منه معتمدة ومختومة ــ موضحا به أقوال المصاب إذا سمحت حالته وأقوال الشهود إن وجدوا . . وذلك في حالة وقوع الإصابة خارج نطاق العمل . . أو محضر تحقيق إداري إذا وقعت الإصابة داخل نطاق محل العمل موضحا به رأي جهة التحقيق .

2.   إخطار عن وقوع الإصابة معتمدا ومختوما موضحا به ظروف الحادث .

3. التقرير الطبي الأولى الصادر عن الهيئة العامة للتأمين الصحي الموضح به تاريخ وساعة حدوث الإصابة وتاريخ أول زيارة لمستشفى التأمين الصحي المختص .

وفي حالة دخول المصاب مستشفى عام أخر غير تابع للهيئة العامة للتأمين الصحي يتعين أن يتضمن هذا التقرير ساعة وتاريخ الدخول .

4. تقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح ظروف وملابسات الحادث وساعة وقوعه وتاريخه على أن يشار فيه إلى قرار الجهة الطبية وينص صراحة أن الإصابة أثناء أو بسبب العمل .

5. إقرار من الوحدة الإدارية بالطريق المعتاد للمصاب ومحل إقامته في حالة إصابة العمل بالطريق أثناء الذهاب للعمل أو العودة منه .

6. صورة معتمدة من قرار التكليف للمصاب في حالة إصابته أثناء توجهه إلى مأمورية مصلحيه خارج دائرة العمل .

7. تقرير الجهة الطبية ( الهيئة العامة للتأمين الصحي ــ شهادة تقدير نسبة العجز ) الموضح بها نسبة العجز ــ تاريخ ثبوته معتمدة ومختومة بخاتم اللجنة المختصة بالتامين الصحي ــ صورة من إخطار انتهاء العلاج .

8.   قرار لجنة التحكيم الطبي في حالة تحويله إليها بمعرفة المنطقة التأمينية المختصة

9. إذا أصيب المؤمن عليه المعار أو المنتدب خارج البلاد بتعين إرفاق صورة من محضر التحقيق عن الحادث الذي أصيب فيه محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجما ترجمة رسمية الى هذه اللغة ومصدقا عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ومعتمدا من وزارة الخارجية.

(ب) المستندات المطلوبة بالنسبة لأمراض المهنة :

1. تقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح طبيعة عمل المؤمن عليه ومدى تعرضه للإصابة بأحد المهنية الموضحة بالجدول رقم "1" بحكم طبيعة عمله .

2. قرار لجنة الأمراض المهنية بالهيئة العامة للتأمين الصحي يفيد ارتباط المرض الموضح بالجدول بطبيعة عمله الذي يؤديه .

3.   شهادة معتمدة ومختومة من اللجان الطبية بالتأمين الصحي نسبة العجز وتاريخ ثبوته

( جـ ) المستندات المطلوبة في حالات الإجهاد :

تقرير إداري معتمد من المدير العام المختص ومختوم يوضح:-

الأعمال الأساسية واختصاصاتها ومستوى ادائة لها

(ب) الأعمال المكلف بها ... وما تم انجازه وما إذا كانت تؤدي في وقت العمل الأصلي أو الإضافي والمدة المحددة لانجازها وأوامر التكليف الصادرة له بذلك

(ج)  الجهود غير العادية التي بذلها في العمل في الفترة السابقة للإصابة أو الوفاة

بيان يوضح نوع المرض ( بالنسبة للأحياء ) او بيان من مكتب الصحة يوضح سبب الوفاة وكذلك جميع الفحوص والتحاليل الطبية والأشعة ورسم القلب ... والجهة الطيبة التي ناظرت الحالة قبل الإصابـة أو الوفـاة ولا سيما إذا كانت الحالـة قد عولجـت أو حولت للتأمين الصحي .

الملف العلاجي للمؤمن عليه قبل الإصابة او الوفاة

إخطار وقوع الإصابة الذي يحرر فور وقوع الإصابة موضحا به ظروف الواقعة او المرض وكذلك سن المصاب وقت الإصابة او الوفاة معتمد ومختوم ( حيث لا يجوز عرض الحالة على اللجنة متى بلغ سن المصاب 60 سنة ) .

وترجو الهيئة القومية للتأمين والمعاشات السادة المسئولين بأجهزة التأمين الاجتماعي بالوحدات الإدارية والهيئات العامة الخاضعة تأمينيا للهيئة الى ضرورة تنفيذ ما ورد بهذا الكتاب الدوري بكل دقة  والهيئة معاونة منها أعداد القائمين على اعمال التأمين الاجتماعي بالجهات الادارية في هذا المجال ... ستقوم بتنفيذ عدة دورات تدريبية على أعمال تسوية وصرف المزايا التأمينية في حالات الإصابة المختلفة ... على أن ترسل الترشيحات للإدارة العامة للتنظيم والإدارة بالهيئة لترتيب تنظيم هذه الدورات .

تحريرا في :  15/9/1993                            

رئيس مجلس الإدارة

" ليلى محمد الوزيري " 

الهيئة القومية للتأمين والمعاشات

                التنظيم والإدارة

الكتاب الدورى رقم 16 لسنة  2001

بشأن قواعد وإجراءات عرض المؤمن عليهم على  اللجان الطبية

للتأمين الصحى لإثبات حالات العجز

 بتاريخ 5/12/2001 صدر قرار وزير التأمينات والشئون الاجتماعية رقم 65 لسنه 2001 بشأن تعديل بعض أحكام قرار وزير التأمينات رقم 214 لسنه 1977 فى شأن الأحكام التى تتبع فى صرف المزايا التأمينية وقد نص فـى المادة الأولى منه علـى أن : " يستبدل بنص المادة (7) من قرار وزير التأمينات رقم 214 لسنه 1977 فى شأن الأحكام التى تتبع فى صرف المزايا التأمينية النص الآتي :

    تثبت حالات العجز المشار إليها فى هذا القرار  بشهادة من الهيئة العامة للتأمين الصحى علـى النموذج رقم (102 ) المرفق .

 وتختـص مناطـق ومكاتـب التأميـن الاجتماعي دون غيرها بإحالة المؤمن عليه إلى الهيئة المشار إليها وذلك بناء علـى طلب صاحب العمل أو المؤمـن عليه بموجب النموذج رقـم ( 102 ) مكرر المرفق .

    يراعى بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يخضعون لكشف طبى دورى يحدد مدى صلاحيتهم  لمزاوله المهنة أو المستوى المهارى لمزاولتها أن تتضمن مستندات العرض على الهيئة العامة للتأمين الصحى بيان معتمد من الجهة الطبية المنوط بها الكشف الدورى يحدد مدى صلاحية المؤمن عليه لمزاوله هذه المهنة ومستواه المهارى " .

    ونصت المادة الثانية على أن : " ينشر هذا القرار فى الوقائع المصرية ويعمل به اعتبارا من تاريخ صدوره :

وتنفيذا لأحكام هذا القرار يراعى ما يلى :

أولاً : اعتبارا من 5/12/2001 تختص مكاتب الصندوق دون غيرها بإحالة المؤمن عليه للجان الطبية المختصة بالهيئة العامة للتأمين الصحى لإثبات حاله العجز وتحديد نوعيته على النموذج رقم 102 مكرر ( المرفق صورته ) وذلك بناء على طلب المؤمن عليه أو الجهة الإدارية ، وبذلك يمتنع على جميع الوحدات الإدارية بالجهاز الإدارى للدوله والهيئات العامة والوحدات ألاقتصاديه التابعة تأمينيا للصندوق الحكومى تحويل أى من العاملين لديهم مباشرة إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى لإثبات حاله العجز .

ثانيا : يقدم طلب التحويل للكشف الطبى من المؤمن عليه أو الجهه الإدارية على النموذج رقم (102مكرر)  إلى المنطقة أو المكتب التأمينى المختص من أصل وصوره مستوفيا بيانات الجزء الأول منه مع استيفاء توقيع مقدم الطلب وختمه  بخاتم المنشأة ( إن وجد ) مرفقا به المستندات الطبية اللازمة للعرض على اللجنة الطبية ( تقارير طبية – أشعات – تحاليل – ...إلخ )

ثالثا :  فور التقدم بهذا النموذج إلى المنطقة أو المكتب التأمينى المختص يتم الآتى :

1.   تسجيل النموذج بدفتر الوارد العام .

2.   يقوم الموظف المختص بالآتى :

( أ ) التأكد من أن بيانات المؤمن عليه بنظام المعلومات مسجله ومستكمله ومحدثه حتى تاريخ تقديم النموذج .

(ب) مراجعه البيانات المسجلة بالنموذج على بيانات المؤمن عليه وجهه العمل من واقع البيانات المسجلة بنظام المعلومات وذلك بمراعاة ما يلى :

1. يقصد بالمهنة : المهنة التى يشغلها المؤمن عليه فى تاريخ تقديم الطلب ، إذا تبين من المراجعة وجود اختلاف بين المهنة الواردة بالنموذج والمهنة المسجلة لدى الصندوق يتم مراجعه جهة العمل للوقوف على سبب هذا الاختلاف وتاريخه والمستندات المؤيدة له .

2. يقصد بمستوى المهارة : درجه المهارة فى المهنة ( مثال : سائق درجه أولى / درجه ثانيه / درجه ثالثه ... إلخ ) .

3. يدرج فى الخانة المخصصة لسبب الإحالة إلى لجنه العجز أى من الأسباب الاتيه :

-      إثبات عجز مرضى مستديم            - إثبات عجز إصابى مستديم وتحديد درجته

-      إعادة فحص                          - تكرار الإصابة.

   4 . يرفق بالنموذج بيان معتمد من الجهة الطبية المنوط بها الكشف الدورى موضحا أى من الاتى :

- عدم الصلاحية لمزاولة المهنة بأى مستوى من مستوياتها المهارية.

- عدم الصلاحية لمزاوله المهنة مع إمكان قيام المؤمن عليه بمزاوله المهنة بمستوى مهارى أدنى.

    وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم الذين يخضعون لكشف طبى دورى يحدد مدة صلاحيتهم لمزاولة المهنة أو المستوى المهارى لمزاولتها وعلى الأخص الفئات الآتية :

-  السائقون العاملون بوحدات الجهاز الإدارى للدولة والهيئات العامة والوحدات الخاضعة تأمينيا للصندوق الحكومى .

المؤمن عليهم المعرضون للإصابة بأحد الأمراض المهنية الذين يزاولون أحد الأعمال الوارد ذكرها بجدول أمراض المهنة رقم (1) المرفق بقانون التأمين الاجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنه 1975

رابعاً: يتم استيفاء الجزء الثانى من النموذج بمعرفه الموظف المختص بالمنطقة أو المكتب التأمينى ويختم بخاتم شعار الجمهورية وتحفظ الصورة بملف المؤمن عليه ويحال الأصل ومرفقاتها إلى اللجنة الطبية المختصة .

    هذا وقد تم إخطار الهيئة العامة للتأمين الصحى بصورة من القرار الوزارى المشار إليه للعمل بموجبه.

يعمل بأحكام هذا الكتاب الدورى اعتبارا من 5/12/2001

تحريرا فى : 31/12/2001

رئيس الصندوق

       ( فايــــــــــز حافــــــــظ رزق    )

منشور عام رقم  ( 1 )  لسنة 2007

بشــــــــــــــــــــــــــأن

الجمع بين معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة

 ومعاش إصابة العمل بدون حد أقصى

 وفقاً لأحكام القانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمتن الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975

إعتباراً من 24/12/2006 بدأ العمل بالقانون رقم 153 لسنة 2006 بتعديل بعض أحكام قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 وقد تضمنت المادة الأولى منه تعديل المادة 71 ( بند 3 ) من قانون التأمين الإجتماعى المشار إليه حيث أصبح نص البند كما يلى :

" يجمع المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقون بين معاش الإصابة والمعاش المنصوص عليه فى تأمين الشيخوخة والعجز والوفاه وذلك بدون حد أقصى ."

وفى ضوء ما تقضى به الأحكام المتقدمة يراعى ما يلى :

يحسب معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة ومعاش الإصابة وفقاً للقواعد القانونية الخاصة بحساب كلاً منهما مع أحقية المؤمن عليه أو صاحب المعاش أو المستحقين فى الجمع بينهما بدون حد أقصى .

تحسب زيادات المعاش الأساسى على أساس مجموع المعاشين مع مراعاة الحد الأقصى للزيادة المقرر قانوناً .

يقتصر إعمال أحكام منشور وزارة التأمينات رقم 4 لسنة 2003 على معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة فقط ثم يتم الجمع بين هذا المعاش وبين معاش اصابة العمل بدون حد أقصى وفقا لأحكام هذا المنشور .

بالنسبة للحالات السابقة على العمل بالقانون يراعى ما يلى :

يتم الجمع بين معاش تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة وبين معاش الإصابة بدون حد أقصى ، وتعديل قيمة زيادات معاش الأجر الأساسى وكذا قيمة الزيادة المستحقة على المعاش الإصابى بواقع 5% كل 5 سنوات بدون حد أقصى .

يعاد توزيع المعاش بين المستحقين وفقاً لقيمته بعد تطبيق البند (أ) ثم يتم تطبيق قواعد الجمع بين المعاشات أو بين المعاش والدخل .

يتم صرف الفروق المالية إعتباراً من 24/12/2006 ولا يتم صرف فروق مالية عن الفترة السابقة .

تحريراً فى : 22/2/2007                                                    وزير المالية

د. يوسـف بطرس غالـى

كتاب دورى رقم ( 5 )  لسنة 2008بشأن

 إجراءات إثبات إصابة العمل ومستندات الإصابة

تنص المادة 63 من قانون التأمين الإجتماعى الصادر بالقانون رقم 79 لسنة 1975 على أنه

   " يلتزم صاحب العمل أو المشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ويكون البلاغ مشتملاً على إسم المصاب وعنوانه وموجز عن الحادث وظروفه والعضو المصاب والجهة التى نقل إليها المصاب لعلاجه.

ويكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهات المشار إليها بالبند (أ) من المادة (2)."

وتنص المادة 64 منه على أنه :

" تجرى الجهة القائمة بأعمال التحقيق تحقيقاً من صورتين فى كل بلاغ ، ويبين فى التحقيق ظروف الحادث بالتفصيل وأقوال الشهود إن وجدوا كما يوضح بصفة خاصة ما إذا كان الحادث نتيجة عمد أو سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب طبقـاً لأحكـام المادة (57) وتبين فيه كذلك أقوال صاحب العمل أو مندوبه وأقوال المصاب إذا سمحت حالته بذلك، وعلى هذه الجهة موافاة الهيئة القومية للتأمين الإجتماعى بصورة من التحقيق ولهذه الهيئة طلب إستكمال التحقيق إذا رأت محلاً لذلك."

وتنص المادة 65 منه على أنه :

على صاحب العمل أن يقدم الإسعافات الأولية للمصاب ولو لم تمنعه الإصابة من مباشرة عمله.

وعلى صاحب العمل الذى يستخدم أحد المؤمن عليهم بالبندين (ب ،ج) من المادة (2) أو المشرف على العمل إخطار الهيئة القومية للتأمين الاجتماعى على الأنموذج الذى تعده لهذا الغرض عن كل إصابة عمل تقع بين عماله فور وقوعها وأن يسلم المصاب عند نقله لمكان العلاج أو لمرافقه صورة من هذا الإخطار."

وبتاريخ 5/9/2007 صدر قرار وزير المالية رقم 554 لسنة 2007 بشأن القواعد المنفذة لأحكام قانون التأمين الإجتماعى ونص فى المواد التالية منه على أنه :

مــــــــــادة (59)

تسرى أحكام هذا الباب على المؤمن عليهم الوارد ذكرهم فى المادة (1) بالإضافة إلى الفئات الآتية :

العاملون بالقطاع الخاص الذين تقل أعمارهم عن 18 سنة.

المتدرجون والتلاميذ الصناعيون.

الطلاب المشتغلون فى مشروعات التشغيل الصيفى.

المكلفون بالخدمة العامة.

الملتحقون بعمل بعد سن الستين ولا يسرى فى شأنهم أحكام تأمين الشيخوخة والعجز والوفاة.

مـــــــــــــــــادة (60)

يقصد بإصابة العمل ما يلى :

الإصابة بأحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعى.

الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل متى توافرت الشروط الآتية:

أن تكون سن المصاب أقل من الستين.

أن يكون الإجهاد أو الإرهاق ناتجاً عن بذل مجهود إضافي يفوق المجهود العادى للمؤمن عليه سواء بذل هذا المجهود فى وقت العمل الأصلي أو فى غيره.

أن يكون المجهود الإضافي ناتجاً عن تكليف المؤمن عليه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد يقل عن الوقت اللازم عادة لإنجاز هذا العمل ، أو تكليفه بإنجاز عمل معين فى وقت محدد بالإضافة إلى عمله الأصلي.

أن يكون هناك إرتباط مباشر بين حالة الإجهاد أو الإرهاق من العمل والحالة المرضية.

أن تكون الفترة الزمنية للإجهاد أو الإرهاق كافية لوقوع الحالة المرضية.

أن تكون الحالة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق ذات مظاهر مرضية حادة.

أن ينتـج عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل إصابة المؤمن عليه بأحد الأمراض التالية:

1) نزيف المـخ أو إنسـداد شرايين المخ متى ثبت ذلك بوجود علامات إكلينيكية واضحة.

2) الإنسداد بالشرايين التاجية للقلب متى ثبت ذلك بصفة قاطعة.

ألا تكون الحالة المرضية ناتجة عن مضاعفات أو تطور لحالة مرضية  سابقة.

الإصابة نتيجة حادث وقع أثناء العمل أو بسببه.

الإصابة نتيجة حادث يقع أثناء الذهاب إلى العمل أو العودة منه دون توقف
أو تخلف أو إنحراف عن الطريق الطبيعى. 

مـــــــــــــــــادة (61)

يلتزم المؤمن عليه أو المشرف على العمل بإبلاغ صاحب العمل أو مندوبه فوراً بأى حادث يقع فى مكان العمل يكون سبباً فى إصابته مبيناً الظروف التى وقع فيها.

ويلتزم صاحب العمل بإخطار الصندوق المختص عن كل حالة إصابة تقع بين عماله فور وقوعها وذلك على النموذج رقم (61) المرفق وعليه أن يوافى الصندوق بمستندات هذه الإصابة المبينة بالنموذج المشار إليه فور توافرها.

وفى حالة إمتناع صاحب العمل عن الإخطار عن الإصابة يجوز للمصاب أومن ينيبه أن يخطر الصندوق المختص بالإصابة ، وتاريخ المذكرة أو محضر الشرطة عن الحادث ، وعلى الصندوق إتخاذ الإجراءات اللازمة.

كما يلتزم صاحب العمل عند حدوث الإصابة بنقل المصاب إلى مكان العلاج الذى تحدده له الهيئة العامة للتأمين الصحى ، ويسلم للمصاب عند نقله أو لمرافقه صورة الإخطار المشار إليه فى الفقرة الثانية.

مـــــــــــــــــادة (62)

يلتزم صاحب العمل فى القطاع الخاص أو المشرف على العمل بإبلاغ الشرطة عن كل حادث يقع لأحد عماله يعجزه عن العمل وذلك خلال 48 ساعة من تاريخ تغيبه عن العمل ، ويكتفى بمحضر تحقيق إدارى يجرى بمعرفة السلطة المختصة لدى صاحب العمل فى حالة وقوع الحادث داخل دائرة العمل وذلك بالنسبة للمؤمن عليهم العاملين بالجهاز الادارى للدولة والقطاع العام وقطاع الأعمال العام. 

مـــــــــــــــــادة (63)

يلتزم المؤمن عليه بإبلاغ جهة الشرطة المختصة بإصابة العمل الناتجة عن حوادث الطريق عندما تسمح حالته بذلك ، لتحرير مذكرة أو محضر بالحادث ويخطر صاحب العمل برقم المحضر وتاريخه للقيام بالإلتزامات المقررة عليه.

وفى جميع الأحوال يتعين أن يتضمن محضر تحقيق الإصابة :

ظروف الحادث بالتفصيل.

أقوال الشهود إن وجدوا.

بيان ما إذا كان الحادث عمداً أو نتيجة سوء سلوك فاحش ومقصود من جانب المصاب.

أقوال صاحب العمل أو مندوبه خاصة إذا وقع الحادث داخل دائرة العمل.

أقوال المصاب إذا سمحت حالته.

وعلى الصندوق المختص إتخاذ ما يراه لازماً لحصر صور التحقيقات التى ترد إليه ومراجعتها وإستيفائها فور ورودها وإرسال ما يخص المصابين من العاملين بالجهاز الإداري للدولة أو الهيئات العامة أو القطاع العام أو قطاع الأعمال العام إلى صاحب العمل وحفظ صور التحقيقات الخاصة بالمصابين من العاملين بالقطاع الخاص بملفات التأمين الإجتماعى الخاصة بهم.

مـــــــــــــــــادة (64)

 يلتزم المؤمن عليه المعار أوالمنتدب خارج البلاد أو الموفد فى مهمة عمل رسمية خارج البلاد أو المستحقين عنه عند حدوث الإصابة إخطار الصندوق المختص على النموذج رقم (64) مرفقاً به المستندات المبينة به.

مـــــــــــــــــادة (65)

 إذا ظهرت على المؤمن عليه أعراض مرض مهنى خلال سنة من تاريخ إنتهاء خدمته من العمل المعرض فيه للإصابة بهذا المرض ، فعلى صاحب العمل الذى يعمل لديه وقت ظهورالمرض إتخاذ الإجراءات اللازمة لعلاجه وحصوله من الجهة المختصة على حقوقه التى يكفلها هذا التأمين.

وعلى المؤمن عليه المذكور التقدم إلى الجهة المختصة لإتخاذ تلك الإجراءات إذا كان متعطلاً.

مـــــــــــــــــادة (66)

وإذا إكتشف الجهاز الطبى لصاحب العمل أحد الأمراض المهنية المبينة بالجدول رقم (1) المرفق بقانون التأمين الإجتماعى أو أمراض أخرى ناشئة عن النشاط الذى يزاوله صاحب العمل غير مدرجة بهذا الجدول، فعلى صاحب العمل أن يخطر كل من الهيئة العامة للتأمين الصحى والصندوق المختص بتقرير الجهاز الطبى المشار إليه مبيناً به نوع المرض والعمل أو الصناعة التى يعمل بها العامل.

مـــــــــــــــــادة (67)

 مع عدم الاخلال بحكم المادة (61) يلتزم صاحب العمل بإخطار الجهة المختصة بالعلاج بحالة الإصابة الناشئة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل فور حدوثها على النموذج رقم (67) المرفق.

وتقدر الهيئة العامة للتأمين الصحى نسبة العجز المتخلفة عن الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق فى العمل وفقاً للجدول رقم (3) المرفق.

مـــــــــــــــــادة (68)

يلتزم الصندوق المختص ببحث مدى إعتبار الحالة إصابة عمل من عدمه والإنتهاء إلى قرار فى هذا الشأن خلال شهر من تاريخ ورود إخطار الإصابة مستوفياً المستندات المبينة به.

كما ينشأ بالصندوق المختص لجنة تختص بالبت فى مدى إعتبار الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل إصابة عمل ويصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص ويكون من بين أعضائها طبيبين من الهيئة العامة للتأمين الصحى  تختارهما الهيئة ويحدد القرار قواعد وإجراءات عمل اللجنة.

ويكون للجنة طلب أية مستندات ترى أنها لازمة لبحث الحالة ، كما يكون لها الإستعانة بمن تراه من التخصصات الطبية المختلفة لإبداء الرأى.

وتعقد اللجنة جلساتها بمقر الإدارة المركزية للجان الطبية بالهيئة العامة للتأمين الصحى مرة أسبوعياً لمناظرة الحالات.

مـــــــــــــــــادة (69)

يجوز لأصحاب الشأن التظلم من القرار الذى تصدره اللجنة المشار إليها  فى المادة السابقة خلال ثلاثين يوماً من تاريخ الإخطار به.

وتنشأ بالمركز الرئيسى للصندوق لجنة لفحص هذه التظلمات يصدر بتشكيلها قرار من رئيس الصندوق المختص على أن يكون من بين أعضائها طبيب من الهيئة العامة للتأمين الصحى ويحدد هذا القرار إجراءات ومواعيد إنعقاد اللجنة والفصل فى التظلمات والإخطار بها.

وتعتبر هذه اللجنة فى حكم اللجنة المنصوص عليها فى المادة ( 258 ). 

مـــــــــــــــــادة (70)

 يجوز لصاحب الشأن التظلم من قرار اللجنة المشار إليها  فى المادة السابقة أمام لجنة يصدر بتشكيلها قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة القومية للتأمين الإجتماعى على أن يكون من بين أعضائها ممثلا عن الهيئة العامة للتأمين الصحى وذلك خلال ثلاثين يوماً من تاريخ إخطاره بالقرار المتظلم منه.

وبناء على ما سبق على جميع الجهات الإدارية فى حالة حدوث إصابة عمل للمؤمن عليه أن يتم موافاة منطقة التأمين الإجتماعى المختصة بإخطار عن وقوع الإصابة معتمداً ومختوماً على النموذج رقم (61) المرفق فى حالة الإصابة نتيجة حادث أو مرض مهنى وعلى النموذج رقم (67) فى حالة الإصابة نتيجة الإجهاد أو الإرهاق من العمل ، على أن يرفق به المستندات الآتية حسب نوع الإصابة :

أولاً :  الإصابة نتيجة حادث :

محضر الشرطة للحادث – أو صورة معتمدة ومختومة بخاتم شعار الجمهورية- وذلك في حالة وقوع الإصابة خارج نطاق العمل. أو محضر تحقيق إداري إذا وقعت الإصابة داخل نطاق محل العمل موضحاً به رأي جهة التحقيق وتاريخ وساعة الإصابة.

التقرير الطبى الأولى الصادر عن الهيئة العامة للتأمين الصحى الموضح به ساعة وتاريخ حدوث الإصابة وتاريخ أول زيارة للمستشفى.

إقرار من الوحدة الإدارية بالطريق المعتاد للمصاب ومحل إقامته في حالة إصابة العمل بالطريق أثناء الذهاب للعمل أو العودة منه.

صورة معتمدة من قرار التكليف للمصاب في حالة إصابته أثناء توجهه إلى مأمورية مصلحية خارج دائرة العمل.

إذا أصيب المؤمن عليه خارج البلاد يتعين إخطار الصندوق على النموذج رقم (64) المرفق بدلاً من النموذج رقم 61 ، مرفقاً به محضر تحقيق عن الحادث على أن يكون محررا بمعرفة جهة رسمية باللغة العربية أو مترجماً ترجمة رسمية إلى هذه اللغة ، ومصدقاً عليه من السفارة أو القنصلية المصرية ومعتمداً من وزارة الخارجية.  

ثانياً : الإصابة بأحد الأمراض المهنية :

تقرير إداري معتمد من مدير شئون العاملين ومختوم يوضح طبيعة عمل المؤمن عليه ومدى تعرضه للإصابة بأحد الأمراض المهنية الموضحة بالجدول رقم (1) المرافق لقانون التأمين الإجتماعى بحكم طبيعة عمله.

قرار لجنة الأمراض المهنية بالهيئة العامة للتأمين الصحي يفيد إرتباط المرض الموضح بالجدول        بطبيعة عمله الذي يؤديه.

شهادة معتمدة ومختومة من اللجان الطبية بالتأمين الصحي توضح نسبة العجز وتاريخ ثبوته.

ثالثاً : الإصابة الناتجة عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل :

يرفق تقرير من صاحب العمل يبين ما يلي :-

بيان طبيعة عمل المصاب وإختصاصاته وتاريخ بدء مزاولته ومستوى أدائه.

بيان ما كلف به من عمل إضافي وطبيعته والمدة المحددة لأدائه وما تم من إنجازه فيها وعما إذا كانت تؤدى في ساعات العمل الأصلية أو الإضافية وتدعم ذلك بالمستندات.

الملف الطبي للمصاب من واقع ملف الخدمة وأجازاته المرضية.

الأبحاث والتقارير الطبية عن الحالة المرضية قبل الوفاة مباشرة وفي الحالات التي يقوم بها التأمين الصحي بالعلاج تقدم البيانات من هيئة التأمين الصحي.

وبناء عليه يهيب الصندوق الحكومى بكافة الوحدات الإدارية بمراعاة أحكام هذا الكتاب الدورى بكل دقة.

                                                رئيس صندوق التأمين الإجتماعى 

                     للعاملين بالقطاع الحكومى

       " علــــى محمــــود نصــــار "

تحريراً فى :    13/11/2008

نمــــــــــــــــــاذج

جدول رقم (3)

نسب العجز الناتج عن الإجهاد أو الإرهاق من العمل